Cáncer de próstata
El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado en un porcentaje importante. El crecimiento tumoral varía de muy lento a moderadamente rápido y algunos enfermos tienen una supervivencia muy prolongada después de haber hecho metástasis a distancia, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden fallecer de otras enfermedades sin jamás haber padecido ningún problema relacionado con su tumor
¿Qué es?
Se trata de un tumor maligno que se desarrolla en la glándula prostática. Consiste en un crecimiento descontrolado de las células prostáticas. Esto hace entre otras cosas, que la próstata por su situación, presione sobre la vejiga y la uretra impidiendo la salida normal de la orina.
La próstata es una glándula que pertenece al sistema reproductor masculino. Está localizada justo debajo de la vejiga (el órgano que recoge y elimina la orina) y delante del recto (la parte inferior del intestino). Su tamaño es como el de una nuez y rodea una parte de la uretra (el tubo que conduce la orina al exterior desde la vejiga). La glándula prostática produce un fluido blanquecino que forma parte del semen.
El cáncer de próstata es el segundo tumor más frecuente en hombres, por detrás del cáncer de pulmón. En todo el mundo se diagnostican unos 700.000 nuevos casos al año, lo que representa el 11,7% de todos los tumores masculinos.
En España se detectan unos 15.000 casos anuales, lo que supone casi el 14% de todos los tumores en hombres. Anualmente se producen en nuestro país alrededor de 6.000 muertes por este diagnóstico (el 10% de todos los fallecimientos por cáncer entre varones). En comparación con otros países desarrollados, la tasa española es baja (36 nuevos casos por cada 100.000 habitantes), pero la enfermedad muestra una tendencia al alza desde la década de los 90.
A nivel mundial, mientras que en los países en vías de desarrollo es el sexto tumor más habitual (por detrás del cáncer de pulmón, estómago, hígado, esófago y colon), en los países desarrollados su frecuencia ha aumentado muy rápidamente en la última década, probablemente por el diagnóstico precoz, y en muchos países es el primero en frecuencia entre los hombres, muy por delante del cáncer de pulmón (Norteamérica, Australia y Europa del Norte principalmente).
Las tasas de supervivencia indican que, en el mundo occidental, el 92% de los varones diagnosticados sobrevive al menos cinco años después de su diagnóstico; y el 67% supera los 10 años. El pronóstico de la enfermedad mejora cuando se detecta a tiempo, y se calcula que un 58% de los tumores se diagnostica en esta fase aún localizada.
El cáncer de la próstata es una enfermedad que se desarrolla principalmente en varones de edad avanzada. A medida que los hombres envejecen, la próstata puede agrandarse y bloquear la uretra o la vejiga. Esto puede ocasionar dificultad para orinar o interferir con la función sexual de la erección. El problema se conoce con el nombre de hiperplasia benigna prostática (HBP) que a menudo precisa de la cirugía para corregirlo. Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna o de otros problemas que afectan la glándula pueden ser similares a los síntomas del cáncer de la próstata.
Debe consultar a su médico en caso de que se presente cualquiera de los siguientes problemas:
- Disminución del calibre o interrupción del chorro de la orina.
- Aumento de la frecuencia de la micción (especialmente por la noche).
- Dificultad para orinar.
- Dolor o ardor durante la micción (expulsión de la orina).
- Presencia de sangre en la orina o en el semen.
- Dolor en la espalda, las caderas o la pelvis que no desaparece.
- Eyaculación dolorosa.
- Dificultad para tener erecciones.
En las primeras fases, cuando el tumor está limitado a la próstata, puede ser asintomático o acompañarse de síntomas obstructivos leves atribuibles a una hiperplasia benigna (disminución del calibre o interrupción del chorro de orina; aumento de la frecuencia de la micción sobre todo nocturna; dificultad para orinar o escozor durante la micción).
Cuando los tumores son localmente avanzados se acompañan de síntomas obstructivos claros, además puede haber hematuria (sangre en la orina) o signos de infección (estos dos últimos son menos frecuentes).
Cuando se trata de tumores avanzados puede aparecer edema o hinchazón de piernas (debido al crecimiento de ganglios linfáticos regionales), dolores óseos (por extensión tumoral al hueso) e incluso debilidad o pérdida de fuerza en piernas (compresión de la médula espinal).
Causas
No se conocen las causas exactas del cáncer de próstata. Los médicos rara vez pueden explicar por qué un hombre sí padece cáncer de próstata y otro no. Sin embargo, sabemos que el cáncer de próstata no es contagioso. A nadie se le puede "pegar" esta enfermedad de otra persona.
La investigación clínica ha mostrado que hombres con ciertos factores de riesgo tienen más probabilidad que otros de padecer cáncer de próstata. Un factor de riesgo es algo que puede aumentar la posibilidad de que se presente una enfermedad.
Los estudios clínicos han encontrado los siguientes factores de riesgo:
La edad es el factor de riesgo principal de cáncer de próstata. La probabilidad de tener cáncer de próstata es muy rara antes de los 40 años, pero aumenta considerablemente a partir de los 50. Más del 80% se diagnostica en hombres mayores de 65 años. Antecedentes familiares: El riesgo de un hombre es mayor si su padre o hermano tuvo esta enfermedad.
El riesgo de un hombre es mayor si su padre o hermano tuvo esta enfermedad.
El cáncer de próstata es más común en hombres de raza negra afroamericanos que en hombres blancos, incluyendo hombres blancos hispanos. Es menos común en hombres asiáticos o en indígenas.
Es más común en América del Norte y en Europa Noroccidental y menos frecuente en Asia, África, América Central y América del Sur.
Los hombres que tienen células llamadas neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN, en inglés), pueden tener un riesgo mayor de padecer cáncer de próstata. Estas células de la próstata se ven anormales al microscopio.
Algunos estudios sugieren que los hombres que tienen una ingesta diaria alta en grasa animal o carne pueden tener un riesgo mayor de presentar cáncer de próstata. Los hombres que comen una dieta rica en frutas y verduras pueden tener un riesgo menor.
Muchos de estos factores de riesgo pueden evitarse. Otros, como los antecedentes familiares no. Mantener un régimen de vida sana evitando los factores de riesgo conocidos siempre que esto sea posible, puede ser un factor de protección.
Algunos trabajos científicos han estudiado si la hiperplasia benigna prostática (HBP), la obesidad, el fumar, los virus transmitidos sexualmente o la falta de ejercicio pueden aumentar el riesgo de cáncer de próstata. Por ahora, estos no son factores claros de riesgo. Asimismo, la mayoría de los estudios no han encontrado un riesgo mayor de cáncer de próstata entre los hombres que se han realizado una vasectomía. La vasectomía es una cirugía que corta o liga los tubos que conducen los espermatozoides fuera de los testículos.
Es importante recordar que muchos hombres que tienen factores de riesgo conocidos no padecen cáncer de próstata. Por otra parte, muchos otros que sí padecen la enfermedad no tienen ninguno de estos factores de riesgo, con excepción del envejecimiento.
Si usted cree que presenta algún riesgo de padecer cáncer de próstata, puede consultar con su médico, estableciendo y marcando un plan de exámenes programados si ambos están de acuerdo y de verdad existe riesgo personal aumentado.
¿Cómo detectarlo?
El cáncer de la próstata es una enfermedad que se desarrolla principalmente en varones de edad avanzada. A medida que los hombres envejecen, la próstata puede agrandarse y bloquear la uretra o la vejiga. Esto puede ocasionar dificultad para orinar o interferir con la función sexual de la erección. El problema se conoce con el nombre de hiperplasia benigna prostática (HBP) que a menudo precisa de la cirugía para corregirlo. Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna o de otros problemas que afectan la glándula pueden ser similares a los síntomas del cáncer de la próstata.
Debe consultar a su médico en caso de que se presente cualquiera de los siguientes problemas:
- Disminución del calibre o interrupción del chorro de la orina.
- Aumento de la frecuencia de la micción (especialmente por la noche).
- Dificultad para orinar.
- Dolor o ardor durante la micción (expulsión de la orina).
- Presencia de sangre en la orina o en el semen.
- Dolor en la espalda, las caderas o la pelvis que no desaparece.
- Eyaculación dolorosa.
- Dificultad para tener erecciones.
En las primeras fases, cuando el tumor está limitado a la próstata, puede ser asintomático o acompañarse de síntomas obstructivos leves atribuibles a una hiperplasia benigna (disminución del calibre o interrupción del chorro de orina; aumento de la frecuencia de la micción sobre todo nocturna; dificultad para orinar o escozor durante la micción).
Cuando los tumores son localmente avanzados se acompañan de síntomas obstructivos claros, además puede haber hematuria (sangre en la orina) o signos de infección (estos dos últimos son menos frecuentes).
Cuando se trata de tumores avanzados puede aparecer edema o hinchazón de piernas (debido al crecimiento de ganglios linfáticos regionales), dolores óseos (por extensión tumoral al hueso) e incluso debilidad o pérdida de fuerza en piernas (compresión de la médula espinal).
El cáncer de próstata crece muy lentamente, por esto no varía mucho el índice de supervivencia si se detecta muy pronto y se pone tratamiento, o si se hace algo más tarde, siempre que el tumor no se haya propagado más allá de la glándula.
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata se basa en las visitas periódicas al urólogo, el tacto rectal, la determinación de la PSA, la ecografía transrectal y la biopsia. Lo cierto es que la utilidad del diagnóstico precoz del cáncer prostático dista mucho de estar bien demostrado; pues algunos estudios indican que la probabilidad de curarse del cáncer es la misma si lo diagnostica el urólogo antes de que aparezcan los primeros síntomas o algún tiempo después, cuando el paciente consulta por molestias.
El examen rectal digital y la determinación o el análisis de PSA pueden detectar un problema en la próstata, pero no pueden mostrar si el problema es cáncer o una afección menos grave. Su médico utilizara los resultados de estas pruebas para valorar si es necesario hacer más exámenes específicos para buscar evidencia de cáncer. La ecografía transrectal informa del volumen, forma y contenido de la próstata. Si se aprecia algo con posibilidades de ser un tumor, se practica una biopsia mediante la inserción de una aguja, también a través del ano.
Exámenes selectivos de detección precoz
Los exámenes selectivos de detección precoz (cribado) pueden ayudar a detectar y tratar el cáncer en fases más tempranas, lo cual NO significa que los resultados finales se modifiquen. Además, los estudios publicados y bien desarrollados no han demostrado, hasta ahora, que las pruebas de cribado reduzcan el número de muertes por cáncer de próstata, teniendo un riesgo añadido de sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento en población que no lo necesita.
Usted debe valorar con su médico los beneficios y posibles riesgos de hacerse pruebas de cribado. La decisión de hacerlas o no hacerlas, como muchas otras decisiones médicas, es totalmente personal y debería decidir después de conocer claramente las ventajas e inconvenientes de los exámenes selectivos de detección precoz, sus implicaciones y sus complicaciones.
Métodos diagnósticos
El proceso diagnóstico consta de una serie de fases: tacto rectal, determinación de los niveles en sangre de PSA, ecografía transrectal y biopsia.
Consiste en un examen del recto mediante el cual el médico inserta un dedo dentro de un guante lubricado en el recto y palpa la próstata a través de la pared rectal en busca de nódulos o áreas anormales.
Prueba de laboratorio que mide las concentraciones de este marcador en sangre. Es una sustancia producida específicamente por la próstata que se puede encontrar en mayor cantidad en la sangre de los hombres que tienen cáncer de la próstata. Sin embargo, la concentración de PSA también se puede elevar en una infección o una inflamación de la próstata como la hiperplasia prostática benigna (aumento de tamaño de la próstata de origen no canceroso).
Procedimiento que consiste en insertar en el recto una sonda para examinar la próstata, y que tiene aproximadamente el tamaño de un dedo. La sonda se utiliza para hacer rebotar ondas de sonido de alta energía contra los tejidos internos de la próstata (ecografía) y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales. La ecografía transrectal también se puede usar para realizar una biopsia y analizar en profundidad aquellas zonas morfológicamente sospechosas.
Consiste en la extracción de un fragmento de tejido para analizarlo con el microscopio. Este análisis es imprescindible para poder asegurar el diagnóstico de cáncer de próstata.
- Biopsia transrectal: se inserta una aguja fina a través del recto, hasta la próstata. Se guía con una ecografía transrectal.
- Biopsia transperineal: se inserta una aguja fina a través de la piel entre el escroto y el recto hasta la próstata.
Hay varios tipos de cáncer de próstata dependiendo del tipo de célula que lo origine.
La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas (70% de la región periférica, 20% de la zona transicional y 10% de la central).
Otros tipos tumorales menos frecuentes: adenocarcinoma de los ductos prostáticos (a menudo presionan sobre la uretra), adenocarcinomas mucinosos, carcinoma transicional y carcinomas de célula pequeña o neuroendocrinos.
En cuanto al grado histológico (grado de diferenciación celular), la clasificación más empleada es la de Gleason. La puntuación de Gleason varía de 2 hasta 10 y describe la posibilidad de que el tumor se disemine o extienda. Cuanto más baja es la puntuación, menor la probabilidad de diseminación del tumor y el tumor es más diferenciado.
Evolución y estadiaje
Pronóstico e historia natural
Sin tratamiento, la supervivencia del cáncer de próstata depende de la edad al diagnóstico, estado general o enfermedades asociadas, grado tumoral y estadio al diagnóstico.
Entre los pacientes no tratados con cáncer de próstata localizado, los que tienen una baja puntuación de Gleason (2-4) tienen muy bajo riesgo de morir de su cáncer en los próximos 15 años (4-7%) independientemente de la edad del paciente en el momento del diagnóstico; sin embargo, los que tienen un tumor indiferenciado con Gleason 8-10, tienen una mayor probabilidad de morir de su cáncer frente a otras posibles causas aunque el diagnóstico sea en edades avanzadas.
Por tanto, ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de "curación") y las opciones de tratamiento.
- El estadio del cáncer (si afecta parte de la próstata, compromete toda la próstata o esta extendido a otras partes del cuerpo).
- La edad y el estado general del paciente.
- Si el diagnóstico de cáncer es primario o se trata de una recidiva
- El pronóstico también depende de la puntuación Gleason y la concentración en sangre del Antígeno Prostático Especifico (PSA).
Estadificación
El proceso que se emplea para definir si el cáncer se ha extendido dentro de la próstata o a otras partes del organismo se llama estadificación.
El cáncer se disemina por el cuerpo de tres maneras:
- Por continuidad, a través del tejido normal que lo rodea.
- A través del sistema linfático. Invade dicho sistema y circula por los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
- A través de la sangre. Invade las venas y capilares, y circula por la sangre a otras partes del cuerpo.
Estadio tumoral
Como en otros tumores se utiliza la clasificación TNM:
Enfermedad localizada
Estadio I
El tumor está limitado únicamente a la próstata. No puede palparse durante un tacto rectal y no es visible mediante un examen por imagen. Suele encontrarse de manera accidental durante una cirugía programada por otras razones, como la hiperplasia prostática benigna. La puntuación de Gleason es baja.
Estadio II
El tumor está más avanzado que en el estadio I, pero aún no se ha extendido más allá de la próstata. El Gleason puede variar en un amplio rango (de 2-10).
Enfermedad localmente avanzada
Estadio III
El tumor se ha extendido más allá de la capa externa de la próstata hacia los tejidos vecinos. Puede afectar a las vesículas seminales. El Gleason puede variar de 2-10.
Enfermedad metastásica
Estadio IV
El tumor se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos y lejanos a la próstata, a otras partes del cuerpo como la vejiga, el recto, los huesos o los pulmones. El cáncer de próstata tiene alta afinidad por los huesos. El Gleason puede variar en un amplio rango de 2-10.
Pruebas diagnósticas
Los siguientes procedimientos se emplean para determinar el estadio en que se encuentra el cáncer de la próstata:
Gammagrafía ósea o exploración ósea con isótopos:
Procedimiento para determinar la presencia de células que se dividen rápidamente en el hueso como las cancerosas. Se inyecta una pequeña cantidad de material radiactivo en una vena y este se distribuye a través de todo el torrente sanguíneo. El material radiactivo se deposita en los huesos y si hay metástasis se producen acúmulos patológicos que se detectan con un escáner.
Tomografía axial computerizada (TAC):
Procedimiento mediante el cual se toman una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un contraste en una vena o se ingiere, de modo que los órganos o los tejidos se pueden diferenciar bien unos de otros. Se utiliza para descartar extensión del tumor a los ganglios linfáticos o a otros órganos, ya sea por continuidad o a distancia.
Resonancia nuclear magnética (RNM):
Procedimiento en que se utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear una serie de fotografías detalladas de zonas internas del cuerpo. Es útil en la evaluación de la extensión del tumor dentro de la pelvis y también en caso de en columna vertebral para descartar afectación de las raíces nerviosas y de la médula espinal.
La necesidad o utilidad de estas pruebas viene determinada por otros factores: como la determinación del Gleason o los niveles de PSA. Queremos destacar que no todos los pacientes precisan todas las pruebas.
Niveles de PSA en sangre
La mayoría de los varones diagnosticados de un cáncer de próstata presentan cifras elevadas de PSA en sangre. El nivel de PSA en el momento del diagnóstico proporciona importante información sobre la probabilidad de que el tumor esté limitado a la próstata.
La probabilidad de recaída de la enfermedad después del tratamiento también es mayor cuanto más altos sean los niveles de PSA.
Biopsia prostática
Como se ha explicado antes, normalmente se realiza guiada por ecografía a través del recto.
Cuando existe sospecha de cáncer, es necesario extraer una pequeña cantidad de tejido prostático para examinarla al microscopio. Esta prueba permitirá confirmar el diagnóstico de cáncer y nos dará idea del volumen tumoral y el grado de agresividad (puntuación Gleason).
- Gleason 2-4: tumores de bajo grado (menos agresivos)
- Gleason 5-7: tumores de grado intermedio
- Gleason 8-10: tumores indiferenciados (más agresivos)
Tratamiento
El tratamiento presenta menos ventajas a los hombres mayores de 70 años que a otros más jóvenes. Esto es debido a que los más mayores tienen más posibilidades de morir por otra causa que no sea el cáncer dada la lentitud de su evolución natural. Además, estos tratamientos pueden producir impotencia e incontinencia con lo que la forma de vida de los afectados puede deteriorarse gravemente.
Algunos enfermos mayores con cáncer de próstata deciden esperar y vigilar el curso de la enfermedad antes de someterse a algún tratamiento. En muchas ocasiones, el tumor permanece espontáneamente estabilizado durante largos periodos de tiempo. Si la vigilancia es correcta y se actúa pronto en caso de progresión, esta actitud de "ver y esperar" no empeora el pronóstico.
La elección del tratamiento depende de varios factores:
- La probabilidad de que el tumor esté limitado a la glándula prostática y por lo tanto sea potencialmente curable.
- El tamaño tumoral y el grado histológico (grado de agresividad del tumor).
- Edad del paciente y estado general, así como enfermedades asociadas.
- Efectos secundarios de las diferentes formas de tratamiento.
Antes de elegir la mejor opción terapéutica es importante conocer la extensión de la enfermedad, por tanto es aconsejable realizar una evaluación pretratamiento.
Cáncer de próstata localizado
Las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localizado son las siguientes:
Cirugía
Prostatectomia radical (PR)
Consiste en extraer completamente la glándula prostática. Existen dos maneras de realizarla: por vía perineal o vía retropúbica. Esta última es mejor si hay que extirpar los ganglios linfáticos pélvicos antes de resecar el tejido prostático (no necesario en tumores de bajo grado). Últimamente se está desarrollando este tipo de cirugía por vía laparoscópica.
Complicaciones más frecuentes de la Cirugía Radical:
- incontinencia urinaria
- disfunción eréctil o impotencia,
En la mayoría de los casos, aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo.
La probabilidad de que aparezcan estas complicaciones es más alta a mayor edad. Tenemos que mencionar por su importancia que en los últimos años son menos frecuentes todas estas complicaciones, sin embargo no siempre es posible realizar una cirugía que preserve o respete los nervios responsables de la función urinaria y sexual. En general, no se recomienda este tipo de cirugía en tumores grandes, con alto Gleason o elevados niveles de PSA.
Radioterapia (RT)
Se utilizan dos formas de RT para tratar el cáncer de próstata: radioterapia externa y braquiterapia o RT de implantación intersticial.
Radioterapia externa
Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pelvis. Se administra a diario (5 días a la semana) durante un periodo de 4 a 7 semanas (depende de si se utiliza sola o en combinación con braquiterapia). No requiere hospitalización.
No existe acuerdo sobre si los resultados entre cirugía y radioterapia son los mismos, por varias razones:
Los pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes, se tratan de entrada con cirugía. Durante el acto quirúrgico de la prostatectomía, los ganglios linfáticos pélvicos y los tejidos vecinos pueden ser directamente evaluados para ver si hay extensión tumoral, lo que no es posible con la RT, así que los enfermos tratados con RT presentan en general estadios más avanzados de lo que se supone en la evaluación previa.
Sin embargo, en líneas generales podemos decir que en tumores localizados de bajo grado, los resultados obtenidos con cirugía y con RT externa son equivalentes, con tasas de control de enfermedad a los 5 años del 80%. Estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que tanto en tumores de bajo como de alto riesgo, los resultados son equivalentes sólo cuando se utilizan altas dosis de RT (72 Gy o >).
Complicaciones de la RT:
Son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:
- Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional.
- Dolor al orinar
- Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT
- Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis)
Con objeto de reducir los efectos secundarios de la radioterapia externa clásica, se han ido mejorando las técnicas de irradiación y existen hoy en día nuevas formas de administrar la radiación que no están disponibles en todos los centros.
Formas de Radioterapia Externa
RT conformada o tridimensional:
Permite administrar dosis más altas en la próstata, respetando los tejidos que están alrededor, por lo tanto disminuye la tasa de efectos secundarios, sobre todo los problemas intestinales.
RT de intensidad modulada:
Permite variar la dosis de RT y la intensidad durante la terapia. Reduce los efectos secundarios y facilita el tratamiento cuando hay que incluir los ganglios linfáticos pélvicos en el campo, aunque no esta demostrado de forma estadística que los resultados sean mejores y los efectos secundarios menores que la terapia convencional. Esta técnica no está disponible en todos los centros por su coste elevado.
Braquiterapia o RT de implantación intersticial
Consiste en implantar o colocar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Ventajas: se realiza en un tiempo y precisa una corta estancia hospitalaria. No hay estudios comparativos directos de resultados entre RT externa y braquiterapia en el cáncer de próstata localizado. Las series publicadas parecen indicar que es un tratamiento óptimo sólo para pacientes con tumores de bajo riesgo. En tumores de riesgo intermedio y alto los resultados son mejores con RT externa. No es una técnica disponible en todos los centros.
Complicaciones: ocasiona un síndrome urinario agudo (de corta duración) provocado por la inflamación de la próstata que incluso puede provocar retención aguda de orina. Provoca menos incontinencia que la RT externa, menos problemas a nivel del recto. El riesgo de impotencia es similar al de los otros tratamientos.
Observación (Vigilancia Activa)
Los términos "tratamiento diferido" y "vigilancia activa" se usan para describir una estrategia de tratamiento que incluye una política activa de posponer el tratamiento hasta que éste sea preciso. Hay que seguir de forma estrecha a los pacientes a los que se les ofrece esta opción.
La vigilancia activa ha surgido como una alternativa terapéutica en hombres con cáncer de próstata y bajo riesgo de progresión de la enfermedad en caso de tumores pequeños, con bajo Gleason y aumento lento de los niveles de PSA. También es una opción válida en ciertos casos como pacientes que tienen una esperanza de vida limitada debido a la edad o a enfermedades asociadas graves.
No es una opción adecuada para pacientes jóvenes, con tumores grandes, Gleason alto, en los que el crecimiento tumoral es rápido y por lo tanto tienen una alta probabilidad de morir a causa de su cáncer de próstata.
En caso de elegir esta opción, es obligado el seguimiento y la monitorización periódica de los niveles de PSA.
Aproximadamente el 50% de los pacientes que están en observación pasan a recibir tratamiento dentro de los tres primeros años ya sea por progresión o por la ansiedad de permanecer sin tratamiento que no está justificada.
Tratamiento hormonal
Supresión Androgénica
La próstata es un órgano dependiente en su crecimiento del nivel de hormonas masculinas, denominadas andrógenos (el más importante de los andrógenos es la testosterona). La supresión o deprivación androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir al máximo los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral.
En distintos estudios se ha comprobado que añadir tratamiento hormonal después del tratamiento local (ya sea Cirugía o Radioterapia) mejora los resultados en pacientes de riesgo intermedio y alto, no así en los pacientes de bajo riesgo.
La duración del tratamiento es controvertida, normalmente el tratamiento se inicia 1 o 2 meses antes del tratamiento local y se prolonga durante 6 meses (casos de riesgo intermedio) o hasta 2 años (alto riesgo) con los datos disponibles hasta la fecha.
Efectos secundarios: disminución del deseo sexual, impotencia, sofocos, crecimiento del tejido mamario que puede ser doloroso, debilidad muscular y pérdida de masa ósea con riesgo aumentado de fracturas.
Crioterapia
Es un tratamiento local que consigue destrucción de las células tumorales mediante aplicación de congelación en la glándula prostática.
Se aplica bajo anestesia local en quirófano y aunque los resultados son prometedores no hay datos disponibles a largo plazo, por lo tanto no puede ser recomendada como tratamiento estándar en el cáncer de próstata localizado, como lo son la cirugía o la Radioterapia. Puede ser útil como tratamiento de rescate en caso de reaparición del tumor tras Radioterapia o Cirugía previa.
Cáncer de próstata avanzado
Aproximadamente un 15-20% de los pacientes con cáncer de próstata se presentan en el momento del diagnóstico en fase avanzada, es decir, el tumor se ha extendido más allá de la glándula invadiendo órganos vecinos por continuidad (cáncer de próstata localmente avanzado) o bien afecta a los ganglios linfáticos regionales (estadio III) e incluso invade otros órganos a distancia (cáncer de próstata metastásico estadio IV). Por otro lado, los pacientes que en una fase inicial presentan tumores localizados, pueden presentar recurrencia o recaída de su enfermedad, tratándose entonces también de una enfermedad avanzada.
Las opciones de tratamiento recomendadas en esta fase incluyen:
- Resección transuretral (RTU) de la próstata
- Prostatectomía radical
- RT externa
- Terapia hormonal basada en supresión androgénica, normalmente en combinación con cirugía y RT
Cirugía
Prostatectomía Radical (PR):
Como hemos dicho antes, consiste en extraer completamente la glándula prostática. No es frecuente este tipo de abordaje en tumores localmente avanzados por dos razones: la dificultad para resecar todo el tumor y la alta probabilidad de que el tumor infiltre ya los ganglios linfáticos o bien otros tejidos. En el caso de que esto ocurra, la probabilidad de conseguir una curación con la cirugía es baja.
Complicaciones más frecuentes de la Prostatectomia Radical:
- Incontinencia urinaria
- Disfunción eréctil o impotencia
- En la mayoría de los casos aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo
- La probabilidad de que aparezcan es más alta a mayor edad
Resección transuretral de la próstata (RTU)
Consiste en extraer una parte de la glándula a través del canal uretral del pene. Esta maniobra previene el crecimiento tumoral por un tiempo y sobre todo se utiliza para resolver la obstrucción del flujo urinario que provoca el tumor. Es una técnica quirúrgica conservadora y no obtiene los mismos resultados a largo plazo que la PR.
Radioterapia
Radioterapia Externa
La mayoría de los pacientes con tumores localmente avanzados son tratados con RT externa en combinación con tratamiento de supresión androgénica. Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pelvis. Se administra a diario (5 días a la semana) durante ocho semanas. No requiere hospitalización.
Complicaciones:
Son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:
- Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional
- Dolor al orinar
- Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT
- Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis)
En los tumores localmente avanzados es conveniente asociar la terapia hormonal que consigue mejor control de la enfermedad local y a distancia, y simultáneamente mejorar la supervivencia. En cuanto a la duración óptima del tratamiento hormonal hay controversia: se debe iniciar dos meses antes de RT y la duración oscila entre 6 meses y 2-3 años.
Tratamiento hormonal: Supresión androgénica
Como hemos dicho anteriormente la supresión androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral. También, es un tratamiento que actúa contra las células tumorales que han salido fuera de la próstata produciendo metástasis.
Se puede conseguir reducir al máximo los niveles de testosterona de varias maneras:
- Mediante una cirugía denominada orquiectomía que consiste en extirpar los testículos (donde está la mayor fuente de andrógenos del cuerpo)
- Mediante fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Los más empleados son: Zoladex®, Decapeptil®, Suprefact®, Procrin®. Todos ellos se administran mediante inyección.
- Mediante fármacos denominados antiandrógenos: actúan sobre los receptores de andrógenos. Los más utilizados son Eulexin® (Flutamida), Casodex® (Bicalutamida). Estos fármacos por si solos no disminuyen los niveles de testosterona y deben ser empleados en combinación con los anteriores o con la orquiectomía.
En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, la deprivación androgénica rara vez se utiliza como única estrategia puesto que no obtiene los mismos resultados que la cirugía o la RT en cuanto a control local del tumor y además, estos pacientes con tumores localmente avanzados, cuando son tratados sólo con tratamiento hormonal presentan alto riesgo de obstrucción urinaria.
Cáncer de próstata metastásico
Cuando el cáncer de próstata se ha extendido más allá de la glándula, la deprivación androgénica es la estrategia de tratamiento usualmente recomendada para controlar la enfermedad.
Tratamiento inicial o de primera línea
Existen varias opciones disponibles para conseguir disminuir o eliminar los niveles de andrógenos:
- Orquiectomía: cirugía que consiste en extirpar los testículos (donde está la mayor fuente de andrógenos del cuerpo)
- Inyecciones de agonistas de la LHRH: son fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Los más empleados son: Zoladex® (Goserelina), Decapeptil®, Suprefact®, Procrin®. Todos ellos se administran mediante inyección mensual o trimestral.
- Bloqueo androgénico completo: combinación de agonistas LHRH con antiandrógenos actúan sobre los receptores de andrógenos, los más usados Eulexin® (Flutamida) y Casodex® (Bicalutamida). Esta opción conlleva mayores efectos secundarios indeseables además de ser más costosa. Por otro lado, consigue un modesto beneficio en supervivencia (1-5% a los 5 años). Según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología la monoterapia con análogos LHRH y la orquiectomía son opciones aceptadas y recomendadas en el tratamiento inicial del cáncer de próstata avanzado.
La mayoría de los pacientes responden a una primera maniobra hormonal pero también prácticamente todos fallan al tratamiento, sobre todo dentro de los primeros dos años. En esta etapa, son considerados tumores andrógeno-resistentes, es decir, la deprivación androgénica es ineficaz como tratamiento. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes pueden responder a una segunda manipulación hormonal (se debe a que una pequeña parte de las células tumorales aún responden al retirar la influencia de los andrógenos).
Tratamiento hormonal de segunda línea
Cuando el cáncer de próstata avanzado falla a la primera línea hormonal, en ocasiones se puede intentar un segundo tratamiento hormonal.
La primera estrategia recomendada es retirar el tratamiento con antiandrógenos en el caso de que el paciente esté tratado con bloqueo hormonal completo, con ello se observa en algunos casos mejoría de los signos y síntomas de la enfermedad y disminución del PSA durante algunas semanas y puede durar unos 3-4 meses.
Otra maniobra es cambiar el tipo de antiandrógeno, ya hemos visto que son fármacos que bloquean los receptores de andrógenos y alteran los niveles de otras hormonas en el organismo, disminuyendo en ocasiones los altos niveles de testosterona que favorecen el crecimiento del tumor.
Entre los antiandrógenos puros o no esteroideos en España disponemos de Eulexin® (Flutamida) y Casodex® (Bicalutamida). Entre los antiandrógenos esteroideos: Androcur® (acetato de ciproterona) y acetato de megestrol.
Otros fármacos que bloquean la actividad de los andrógenos en el cuerpo también pueden ser utilizados como los estrógenos, corticoides (Dexametasona o Prednisona) y un antifúngico que es el ketokonazol.
Quimioterapia
Un porcentaje de los pacientes con cáncer de próstata recaen en forma de enfermedad avanzada después del tratamiento local (radioterapia o prostatectomía radical).
Prácticamente todos los pacientes con cáncer de próstata avanzado desarrollan tarde o temprano resistencia al tratamiento hormonal de supresión androgénica, evolucionando pues, hacia el estado de cáncer de próstata hormonorrefractario. Estos pacientes son candidatos a recibir tratamiento sistémico de rescate.
Existen varias opciones de tratamiento sistémico disponibles en la actualidad. Así, los bifosfonatos como el ácido zoledrónico (Zometa®) se han mostrado efectivos en la prevención de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento de supresión androgénica y también en la prevención de complicaciones esqueléticas, en pacientes con metástasis óseas que hayan progresado a una primera línea de tratamiento hormonal.
La quimioterapia se ha mostrado efectiva como tratamiento paliativo del cáncer de próstata. Las diversas combinaciones de fármacos citotóxicos estudiadas consiguen una respuesta biológica (reducción del PSA) en más del 50% de los pacientes, con una duración de la respuesta de alrededor de 6 meses.
Recientemente, se han publicado los resultados de estudios aleatorizados que han demostrado beneficio en la supervivencia global con esquemas de quimioterapia que contienen docetaxel. Debido a su perfil de toxicidad más favorable, la combinación docetaxel - prednisona es considerada tratamiento estándar del cáncer de próstata resistente a tratamiento hormonal en primera línea. Esta en estudio cual es el mejor momento para iniciar estos esquemas de tratamiento.
Existen nuevos agentes en desarrollo como vacunas, anticuerpos y otros agentes que podrían mejorar los resultados de los esquemas clásicos de tratamiento, pero no se dispone todavía de datos concluyentes para incorporarlos en la práctica clínica habitual.
Otras opciones de tratamiento incluyen agentes como el estroncio 89 o el samario 153 para el tratamiento del dolor de las metástasis óseas en pacientes que no responden a otros abordajes terapéuticos o no es recomendable la práctica de quimioterapia o radioterapia externa. Aunque debemos recordar que la radioterapia externa constituye la alternativa terapéutica paliativa más eficaz en el control del dolor por cáncer.
Para finalizar recordamos que continuamente se están llevando a cabo diferentes ensayos clínicos por parte de los investigadores para mejorar los resultados obtenidos hasta ahora en el tratamiento del cáncer de próstata.
Tratamiento en pacientes con elevación del PSA tras terapia local
Cuando en el seguimiento de pacientes tratados de cáncer de próstata localizado y en fase precoz se detecta una elevación mantenida de los niveles de PSA en sangre en ausencia de síntomas, a menudo con los métodos diagnósticos disponibles no podemos detectar metástasis. Entonces hablamos de recidiva bioquímica.
Esta situación representa una categoría del cáncer de próstata avanzado en la que hemos de tener en cuenta ciertas consideraciones:
- Algunos de estos pacientes todavía pueden ser curables con una terapia local adicional
- El tiempo medio que tarda el tumor en dar signos de enfermedad diseminada (como son las metástasis óseas) es hasta de ocho años y en algunas ocasiones no hay nunca progresión sintomática
- Sin embargo, muchos pacientes aunque están asintomáticos, presentan grandes niveles de ansiedad al ver que los niveles de PSA aumentan progresivamente
El mejor tratamiento en esta situación depende de varios factores:
- En pacientes que han sido tratados previamente con RT se puede plantear una prostatectomía de rescate si la recaída se limita a la próstata y el crecimiento tumoral no es rápido. El tiempo que tardan los niveles de PSA en multiplicarse x 2 se denomina tiempo de doblamiento del PSA y nos da una idea del crecimiento tumoral. Pues bien, cuando este tiempo de doblamiento es inferior a 3 meses, debemos considerar otras opciones distintas a la cirugía.
- Pacientes tratados inicialmente con cirugía radical pueden ser rescatados de forma efectiva con RT. Sin embargo, el tratamiento local no es el recomendado en la mayoría de los casos debido a la alta probabilidad de que el tumor se haya extendido más allá de la próstata aunque no podamos detectarlo con los métodos diagnósticos disponibles
- Para pacientes no candidatos a cirugía o RT nos quedan dos opciones: terapia hormonal (basado en deprivación androgénica) o bien observación
¿Cuándo iniciar el tratamiento hormonal en recidiva bioquímica sin síntomas?
Es un tema muy controvertido entre los expertos si hay que iniciar tratamiento de supresión androgénica inmediatamente (tratamiento precoz) o retrasar el tratamiento hasta que existan signos de que el tumor afecta órganos a distancia, p.ej. huesos (tratamiento diferido).
Las razones a favor de iniciar un tratamiento precoz en ausencia de síntomas serían:
- Retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir la tasa de complicaciones tales como la obstrucción urinaria y las metástasis dolorosas
- Podría haber un beneficio en supervivencia, sobre todo en pacientes con enfermedad mínima. No demostrado en estudios hasta la fecha
- Muchos pacientes no aceptan diferir el tratamiento mientras los niveles de PSA siguen aumentando en cada determinación
Las razones a favor de esperar e iniciar tratamiento cuando existan signos de la enfermedad son:
- Los efectos secundarios indeseables que merman claramente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar
- El elevado coste del tratamiento
- El paciente debe ser informado del beneficio / riesgo de ambas opciones y participar con su especialista en la decisión a tomar
- Los efectos secundarios indeseables que merman claramente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar
- El elevado coste del tratamiento
- El paciente debe ser informado del beneficio / riesgo de ambas opciones y participar con su especialista en la decisión a tomar
Bloqueo hormonal intermitente
Es una alternativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes que precisan tratamiento hormonal. Consiste en retirar el tratamiento durante un periodo de tiempo, permitiendo así que el paciente recupere la función sexual, al menos temporalmente. Normalmente se retira el tratamiento una vez conseguida máxima respuesta y se reinicia de nuevo cuando los niveles de PSA se elevan por encima de un determinado nivel (10-20 ng/ml). Sin embargo, el tiempo que el paciente puede permanecer libre de tratamiento tiende a ir disminuyendo progresivamente. El impacto de esta forma de tratamiento está siendo evaluado en múltiples estudios y parece ser adecuado para pacientes con enfermedad metastásica.
El tratamiento de monoterapia con andrógenos se asocia con una menor tasa de disfunción sexual y también produce menos pérdida de masa ósea. Sin embargo no puede ser considerada una forma de tratamiento estándar para el cáncer de próstata y su uso debería estar restringido a casos muy seleccionados como tumores de bajo grado o bien enfermedad metastásica de poco volumen.
Para finalizar recordamos que continuamente se están llevando a cabo diferentes ensayos clínicos por parte de los investigadores para mejorar los resultados obtenidos hasta ahora en el tratamiento del cáncer de próstata.
Seguimiento y cuidados
El conocer que usted padece cáncer de próstata puede cambiar su vida y las vidas de quienes están a su alrededor. Estos cambios pueden ser difíciles de manejar. Es normal que usted, familia y amigos tengan sentimientos diferentes y a veces confusos.
Es totalmente normal que se preocupe de atender a su familia, de conservar su trabajo o de continuar sus actividades diarias. Además de los problemas relacionados con los tratamientos y el control de los efectos secundarios, así como de los posibles ingresos. Los médicos, el personal de enfermería y otros miembros del equipo responderán a sus preguntas sobre el tratamiento, su trabajo u otras actividades. El consultar con un psicólogo o un miembro de su iglesia puede ser útil si usted necesita hablar sobre sus sentimientos o preocupaciones. Con frecuencia, un trabajador social puede sugerir recursos para obtener ayuda económica, transporte, cuidados en casa.
Quizás usted y su pareja se pregunten sobre los efectos del cáncer de próstata en sus relaciones sexuales. Es importante hablar con su médico sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento (impotencia o disminución del deseo sexual) y de la posibilidad de que estos sean duraderos. Vosotros podéis encontrar alivio simplemente al compartir y plantear vuestras preocupaciones. Recordar que existen formas de intimidad diferentes durante y después del tratamiento. De todas formas algunas parejas, precisan ayuda de un consejero sexual.
Nutrición y actividad física
Es importante que los hombres con cáncer de próstata se cuiden a sí mismos. El cuidarse a sí mismo incluye comer bien y mantenerse tan activo como sea posible.
Debe realizar una ingesta suficiente de calorías para mantener un buen peso. Y necesita también suficientes proteínas para conservar las fuerzas. El comer bien puede ayudarle a que se sienta mejor y tenga más energía.
Además, muchos hombres se dan cuenta que se sienten mejor cuando se mantienen activos. Caminar, hacer yoga, nadar y practicar otros ejercicios pueden mantenerle fuerte y aumentar su energía. El ejercicio puede reducir el dolor y hacer que el tratamiento sea más fácil de manejar y sobrellevar. También puede ayudar a aliviar el estrés. Antes de practicar cualquier tipo de ejercicio que usted elija, asegúrese de consultar con su médico. Asimismo, si su actividad le causa dolor u otros problemas, pregunte siempre a su médico o e
Cuidados de seguimiento
Los cuidados y el plan de seguimiento durante y después del tratamiento de cáncer de próstata son importantes. Aun cuando parezca que el cáncer ha sido extirpado o destruido por completo, sus médicos (urólogos, oncólogos y médicos de familia) vigilarán su recuperación, evolución y estarán pendientes de si aparece la recidiva del cáncer. Los exámenes ayudan a asegurar que cualquier cambio en su salud se tenga en cuenta y se aplique tratamiento si es necesario. Los exámenes o revisiones que se realizan periódicamente, pueden incluir análisis de laboratorio, radiografías, biopsias u otras pruebas. Entre las citas médicas, usted deberá comunicarse con su médico de familia si padece algún problema de salud. Dentro de este plan de seguimiento se valora y vigila la desaparición de los efectos secundarios, la adaptación a la vida normal tanto laboral, como personal y social. Pero lo más importante es seguir adelante.