Cáncer de piel

Los estadios I y II son de excelente pronóstico, con una supervivencia los 10 años de 95%, aunque factores pronósticos, que pueden aumentar el riesgo de recaída:

1. Espesor de Breslow: se mide en milímetros y hay una estrecha relación entre el espesor y la supervivencia.
2. Ulceración: es el segundo factor en importancia y su presencia, entraña peor pronóstico.
3. Niveles de invasión de Clark: existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva:
   • Nivel I: tumor confinado a la epidermis.
   • Nivel II: infiltra parcialmente la dermis papilar.
   • Nivel III: El tumor ocupa toda la dermis papilar.
   • Nivel IV: El tumor infiltra toda la dermis reticular.
   • Nivel V: El tumor llega hasta el tejido celular subcutáneo.
4. Fase de crecimiento: la primera fase es radial y la segunda fase es vertical o en profundidad, comprometiendo el pronóstico. En la fase superficial, la posibilidad de curación es del 100%, mientras que a mayor grado de invasión, menor supervivencia.
5. Invasión perineural: es más frecuente el melanoma desmoplásico e indica un mayor riesgo de recurrencia local.
6. Infiltración linfocitaria: un infiltrado linfocitario denso, en el seno del melanoma, confiere un mejor pronóstico.
7. Regresión: Aparece el 20% de los casos y tiene peor pronóstico.
8. Satelitosis microscópicas: son nidos de células tumorales de 0.05 mm, separados del tumor primario. Se correlacionan con una recaída más corta y con una peor supervivencia.
9. Índice mitótico: se define como la cantidad de mitosis por mm2, medida en la zona tumoral de mayor cantidad de mitosis. A mayor número de mitosis, peor pronóstico.
10. Factores clínicos: El sexo femenino tiene mejor pronóstico, que el masculino, sobre todo en tumores menores a 1.5 mm. La edad avanzada, también tiene menor supervivencia, sobre todo a partir de los 60 años. Los melanomas localizados en las extremidades tienen mejor pronóstico que los localizados en cabeza, cuello o tronco.

1. Adenopatías locorregionales afectadas: son el factor pronóstico más importante. La presencia de afectación ganglionar se asocia a un riesgo de recaída cercano al 45%, a los 5 años. La supervivencia (SV) también esta correlacionada con el número de ganglios, disminuyendo esta al aumentar el número de ganglios. Si la afectación en macroscópica, es peor, que si es microscópica; así mismo, es de peor pronóstico si hay afectación de la cápsula o del tejido extracapsular.
2. Ulceración: su presencia se asocia a peor pronóstico y menor SV.
3. Presencia de metástasis en tránsito o satelitosis: presentan también un peor pronóstico.

El pronóstico en este estadio es muy pobre, de tal forma que la probabilidad de supervivencia a 5 años es inferior al 10%.

1. Localización metastásica: las localizaciones hepáticas, gastrointestinales y cerebrales tienen peor supervivencia que las pulmonares, las cutáneas y ganglionares.
2. Número de localizaciones metastásicas: A mayor número de localizaciones peor supervivencia.
3. Tiempo libre de progresión: si es superior a 12 meses, es de mejor pronóstico.
4. Estado general: los pacientes con deterioro del estado general, presentan peor supervivencia.
5. Niveles de LDH: la elevación de la LDH, implica un peor pronóstico.
6. Cirugía de metástasis: la resección de las metastasis, mejora la supervivencia, especialmente las metastasis pulmonares, habiendo hasta un 10% de largos supervivientes.

La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectación ganglionar y de las metástasis si existen.

El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y según el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación con al menos 1 cm de margen de seguridad. El objetivo de esta ampliación, es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.

En cuanto a la afectación ganglionar, la presencia o no de metástasis linfáticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronóstico y el riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados (menor o igual 1 mm) tienen un riesgo bajo (menos 5 % ) y los tumores de espesor medio (1-4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metástasis. En los pacientes en los que clínicamente por palpación, se detecte la presencia de afectación ganglionar, debe realizarse la extirpación mediante una disección ganglionar terapéutica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metástasis linfáticas pero sin evidencias clínicas de esta afectación, puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linfática regional con el objetivo de extirpar las metástasis ganglionares presentes pero clínicamente ocultas, lo que se conoce como disección linfática electiva, pero esta técnica esta prácticamente abandonada, porque no muestra diferencias en cuanto a supervivencia, frente a no hacerla. Los pacientes con melanoma deben tener un cuidadoso seguimiento, educándolos para la periódica realización de un auto examen de ganglios linfáticos.

Para poder diferenciar entre los pacientes con afectación ganglionar clínicamente oculta y los pacientes sin metástasis linfática, se ha desarrollado una técnica que se conoce como “ganglio centinela”. Esta técnica se basa en el concepto de que la progresión del cáncer se realizaría de una forma ordenada y que en un primer estadio las metástasis se localizarían en los ganglios linfáticos. El primer ganglio al cual las células neoplásicas metastatizan, se denomina ganglio linfático centinela. Por medio de la utilización de colorantes o de isótopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente, lo que permite identificar a aquellos pacientes en los que existe metástasis linfáticas clínicamente ocultas. De acuerdo con esta teoría, un ganglio centinela negativo puede predecir con un alto grado de confianza la ausencia de metástasis en el resto de ganglios en la cadena ganglionar de drenaje.

En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela es la técnica más sensible y específica para el estadiaje de la afectación ganglionar y constituye el factor predictivo más importante para predecir la supervivencia, teniendo gran valor para la toma de decisiones terapéuticas. La indicación de esta técnica, es para melanomas de más de 1 mm o nivel de Clark mayor a III, ulceración o signos histológicos de regresión. Los pacientes de más de 4 mm sin afectación clínica ganglionar se benefician del ganglio centinela, ya que más del 50%, tiene afectación del área ganglionar.

La justificación del tratamiento adyuvante después de la cirugía se basa en el mal pronóstico, estando indicado en los pacientes de alto riesgo, con índices de recaídas entre el 50-80%.

Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterapia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia.

Sin embargo, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Los pacientes de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) deben se valorados para tratamiento adyuvante con altas dosis de interferon –α2b, por ser el único agente en la actualidad que ha demostrado una mejora en la supervivencia libre de enfermedad y posiblemente de supervivencia global. El esquema utilizado es el de “altas dosis de Kirkwood”, que consiste en una inducción de Interferon alfa 2b a altas dosis intravenosas durante 5 días a la semana y durante 4 semanas; seguido de un tratamiento de mantenimiento de interferon alfa2b subcutánea, 3 veces en semana, durante 48 semanas.

Los efectos secundarios más frecuentes a este tratamiento son: cansancio; síndrome pseudogripal; síntomas neuropsiquiátricos, depresión de la médula ósea y alteración de las enzimas hepáticas. La indicación es recomendada a pacientes con buen estado general y hay que tener muchas precauciones e pacientes diabéticos, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o renal; en embarazadas, lactantes o niños; también en enfermedades autoinmunes, hepáticas o trastornos neuropsiquiátricos importantes. Las dosis bajas o intermedias no han demostrado beneficio, en los melanomas de alto riesgo, como tratamiento adyuvante.

Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las técnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía.

1.- Quimioterapia:
Varios agentes citotóxicos han demostrado actividad en el melanoma, La quimioterapia más utilizada consiste en la administración de un solo agente quimioterápico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duración.

La utilización de poliquimioterapia (el uso de más de un fármaco) no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia. Los fármacos activos en el melanoma son: carmustina; lomustina; vinblastina; cisplatino; paclitaxel; docetaxel; temozolomida y fotemustina. También se ha utilizado la combinación de quimioterapia con interferon, G-CSF o interleuquinas (bioquimioterapia). Aunque estos tratamientos obtienen mayores tasas de respuesta, estas no se acompañan de un beneficio en supervivencia frente a la monoterapia, pero sí añaden toxicidades importantes que obligaban a parar el tratamiento.

También hay nuevos fármacos y combinaciones, como el sorafenib; oblimersen o vacunas, que no mejoran los resultados frente a la dacarbacina, como agente único, pero que en casos muy seleccionados se pueden utilizar.

La perfusión aislada de un miembro con melfalán e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia de esos enfermos y puede asociar complicaciones graves.

Hay que recordar, que el melanoma es uno de los tumores en los que se sigue haciendo muchísima investigación y se buscan nuevas terapias que pueden actuar en diferentes puntos de ciclo celular. También están en investigación antiangiogénicos.  En estos momentos los estudios que hay de estos fármacos son muy precoces y no se utilizan en la practica clínica diaria, salvo que se participe en un ensayo clínico.

2.- Radioterapia:
La aplicación de radioterapia esta limitada, siendo su papel en el control sintomático de las metástasis óseas dolorosas o con compresión medular o en las metástasis cerebrales. También está indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales así como de las metástasis en tránsito.

3.- Cirugía:
En algunos pacientes con enfermedad metastásica localizada, la extirpación quirúrgica de las metástasis puede prolongar su supervivencia, siempre y cuando sean accesibles, de pequeño-mediano tamaño y una o pocas localizaciones. En ocasiones, la resección completa, permite administrar un tratamiento adyuvante.