Estrategia de atención a pacientes crónicos

Disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico.

Reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones.

Prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso.

Y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.

Como referencia se han tomado los modelos de atención y las intervenciones que han demostrado un mayor impacto positivo en la literatura científica, así como la Estrategia Nacional del Sistema Nacional de Salud para el abordaje de Pacientes Crónicos, aprobada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en Julio de 2012, en cuyo diseño y desarrollo, la Comunidad de Madrid ha tenido y está teniendo una participación muy activa.

Para el diseño de la estrategia de la Comunidad de Madrid, se constituyó un grupo director liderado por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, y ha contado con la participación de un gran número de profesionales de todos los ámbitos asistenciales y perfiles profesionales. Además, como un elemento esencial en la elaboración de la estrategia, se incorporó la voz de los pacientes, identificando sus necesidades y su visión del modelo de atención que reciben y que esperan.

El plan se ha desarrollado en las siguientes etapas:

• Constitución del grupo director.
• Análisis de la situación en la Comunidad de Madrid.
• Definición del modelo de atención a los pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid.
• Despliegue estratégico: establecimiento de  las líneas de ejecución.

La Estrategia de la Comunidad de Madrid contempla todas las condiciones de salud y patologías crónicas, proponiendo un modelo de atención centrada en el paciente y ajustado a sus necesidades reales que persigue que los pacientes sean protagonistas de su salud, informándolos, formándolos y apoyándolos para conseguir el  mayor grado de autonomía posible y su participación en la toma de decisiones.

El modelo de atención a los pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid define qué profesionales van a liderar la atención a estos pacientes, qué servicios se van a ofrecer y cuáles son las herramientas que van a sustentar esta oferta adaptándolas a las necesidades que tenga cada paciente en cada momento determinado.

El papel del centro de salud como eje de la atención, la actuación de los profesionales  de enfermería que asumen tanto el rol de educar para el autocuidado como el de facilitar la gestión de las necesidades en los casos más complejos y los referentes hospitalarios que van a coordinar la atención de los pacientes en el ámbito hospitalario, cuando esta sea precisa, de forma integral e integrada con los referentes en atención primaria, son elementos relevantes en este modelo de atención.