Cribado neonatal

Comprende un grupo de alteraciones que producen una disminución de la función de la glándula tiroides.

Son detectables analíticamente en la primera etapa de la vida del recién nacido, con síntomas clínicos inespecíficos.

Las hormonas tiroideas son imprescindibles para lograr el desarrollo y la maduración cerebral normales, por lo que el hipotiroidismo de comienzo en los primeros meses de vida originará lesiones irreversibles en el sistema nervioso central si no se trata con diagnóstico precoz.

Es la causa más frecuente y evitable de discapacidad intelectual.

El Cribado Neonatal del hipotiroidismo congénito forma parte de las prioridades de Salud Pública de la Comunidad de Madrid y está incluido en el Programa de Cribado Neonatal.

La detección precoz del hipotiroidismo congénito está avalado, nacional e internacionalmente, por las Guías de Actuación de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), la Sociedad Europea de Endocrinología  Pediátrica (ESPE)  y  la Sociedad Americana de Endocrinología Pediátrica (Lawson Wilkins).

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por defecto de 21-hidroxilasa es una enfermedad autosómica recesiva que implica un trastorno en la producción de esteroides  en la glándula suprarrenal. La alteración de esta enzima disminuye la producción de glucocorticoides y mineralcorticoides, provocando una acumulación de los productos previos al bloqueo, fundamentalmente 17-hidroxiprogesterona, que se derivan hacia la síntesis de andrógenos.

La síntesis de las hormonas secretadas por las glándulas suprarrenales puede verse afectada en diferentes grados, dando lugar a un grupo heterogéneo de cuadros clínicos que pueden manifestarse en el periodo neonatal, durante la infancia o incluso en la edad adulta.

Existen 4 formas clínicas:

• las formas clásicas con pérdida salina
• las formas clásicas virilizantes simples
• las formas no clásicas o tardías
• formas de portador bioquímico o genéticos.

La forma clásica es una enfermedad grave que se manifiesta en el periodo neonatal.

En la forma con pérdida salina, que supone el 75% de estos casos, existe un déficit total del enzima por lo que no se sintetizan mineralcorticoides y se produce un cuadro de deshidratación hiponatrémica e hiperpotasémica de inicio en la primera semana de vida, si no se inicia el tratamiento específico adecuado. En las niñas se producen además grados variables de virilización, que inducen en ocasiones una asignación errónea de sexo masculino.

La forma virilizante simple presenta una actividad mínima del enzima que permite la síntesis de mineralcorticoides. Se caracteriza por un hiperandrogenismo grave.

Algunos recién nacidos presentan elevaciones de 17-hidroxi-progesterona transitorias.

Pronóstico:

Cuando el diagnóstico de las formas graves de HSC es precoz y se tratan adecuadamente estos pacientes pueden llevar una vida normal, con desarrollo físico intelectual y sexual normal.

Tratamiento:

El tratamiento se basa en la sustitución de la producción de glucocorticoides mediante hidrocortisona, la sustitución de la producción de mineralcorticoides mediante 9-alfa-fluorhidrocortisona, y el aporte ajustado de sal. Las dosis de corticoides deben ser cuidadosamente adecuadas a cada paciente para evitar el sobretratamiento (síndrome de Cushing yatrogénico) o el infratratamiento (androgenización excesiva con deterioro de la talla y alteraciones del desarrollo puberal y de la fertilidad tanto en niños como en niñas). Los pacientes y su familia deben ser aleccionados para saber administrar dosis suplementarias de corticoides en situación de estrés y los niños deben llevar una placa de alerta médica.

El tratamiento quirúrgico corrector en la niña virilizada es parte fundamental del tratamiento. De sus resultados anatómicos dependerá en gran parte que esa niña pueda tener un esquema corporal, actividad sexual y fertilidad normal.

La fibrosis quística es una enfermedad de origen genético que afecta a órganos importantes como son el pulmón y el páncreas. El tratamiento preventivo y el seguimiento clínico desde el nacimiento mejora la función de vías respiratorias, pulmonares, digestivas y por tanto el crecimiento, la supervivencia y el desarrollo cognitivo del niño.

Se trata de un trastorno multisistémico causado por un gen defectuoso que lleva al cuerpo a producir un líquido anormalmente espeso y pegajoso llamado moco. Este moco se acumula en las vías respiratorias de los pulmones y en el páncreas.

Esta acumulación de moco pegajoso ocasiona infecciones pulmonares potencialmente mortales y serios problemas digestivos. Esta enfermedad también puede afectar las glándulas sudoríparas y el aparato reproductor masculino.

La fenilalanina (Phe) es un aminoácido esencial (no lo sintetizamos, lo tenemos que ingerir) e indispensable para la vida. Lo ingerimos en forma de proteínas de la dieta incorporándolo por un lado a nuestra propia síntesis de proteínas y por otro, se hidroxila en el hígado para sintetizar tirosina.

Cuando la hidroxilación hepática de Phe está afectada, aumenta su concentración en sangre (se considera normal menos de 2 mg/dL), y si ésta es mayor de 6 mg/dL (> 360 µmol/L) actúa como un potente tóxico (a mayor concentración, mayor toxicidad) para las neuronas, destruyéndolas y condicionando una encefalopatía irreversible con retraso mental grave.

El sistema de hidroxilación hepática de fenilalanina consta de dos enzimas, fenilalanina hidroxilasa (PAH) y dihidropterina reductasa (DHPR), y de un cofactor no proteico llamado tetrahidrobiopterina (BH4).

• Si el defecto enzimático se encuentra en la PAH, se afecta exclusivamente la hidroxilación hepática de la fenilalanina, dando lugar a un grupo de enfermedades conocidas como Hiperfenilalaninemias por deficiencia de PAH o Fenilcetonuria. Estas enfermedades se tratan con alimentación limitada en proteínas, con tetrahidrobiopterina en aquellas que responden a BH4 o con ambos tratamientos a la vez.
• Si el defecto enzimático se encuentra en alguna de las enzimas de síntesis y/o de reciclaje de BH4, no sólo se afecta el sistema de hidroxilación de fenilalanina, sino que también lo hace el sistema de hidroxilación de tirosina y de triptófano, dando lugar a un defecto de síntesis de neurotrasmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos y a un grupo de enfermedades conocidas como Hiperfenilalaninemias por defecto del cofactor BH4. Este grupo de enfermedades tienen un tratamiento totalmente diferente con: BH4, L-DOPA, 5Hidroxitriptófano, inhibidores de la MAO o de la COMT, ácido folínico y en alguna de ellas dieta limitada en fenilalanina.

Todas estas enfermedades que producen hiperfenilalaninemia son de origen genético y se trasmiten con carácter autosómico recesivo, por lo cual puede haber más hijos afectados.

La Enfermedad de Células Falciformes, también llamada Drepanocitosis, Falcemia y en inglés sickle cell disease, es una anemia de origen hereditario en la que se sustituye un componente normal de la sangre, la hemoglobina A, por una hemoglobina distinta, la hemoglobina S. 

Esto hace que los glóbulos rojos, en lugar de ser redondeados, sean con forma de hoz o semiluna (falciformes) y menos flexibles para circular por la sangre.

También detectamos a los portadores sanos de la hemoglobina S (rasgo falciforme), que tienen uno de los genes de la hemoglobina alterado pero no tendrán síntomas de la enfermedad.

• Deficiencia primaria de carnitina.
• Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media.
• Deficiencia de 3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga.
• Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga.

• Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce.
• Tirosinemia tipo I.

• Aciduria glutárica tipo I.
• Aciduria 3-hidroxi-3-metil glutárica.
• Acidemia isovalérica.
• Deficiencia de  beta-cetotiolasa.
• Acidemias metil malónicas: Cbl A, B, C, D, Mut.
• Acidemia propiónica.

La detección universal de hipoacusia en recién nacidos requiere:

• Estudiar ambos oídos en todos los recién nacidos mediante la técnica de Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados PEATC-A  para recién nacidos.

• Valorar los Indicadores de riesgo de hipoacusia en los recién nacidos.

• Realizar la prueba de cribado antes del alta de la madre en la maternidad y siempre antes del mes de vida del niño/a.

• Tener  una tasa de falsos positivos igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos de 0.

• Conseguir una alta calidad del cribado que permita que la remisión para estudio a los servicios de Otorrinolaringología no supere el  4%  de recién nacidos para confirmación diagnóstica.

• Dar información a los padres respecto a: La prueba de cribado auditivo,  resultados, centros de derivación y apoyo a la familia.

• Derivación al servicio de Otorrinolaringología, para seguimiento, de los recién nacidos con Indicadores de riesgo de desarrollar hipoacusias tardías.

• Registrar los datos de los recién nacidos, en el registro informático del Programa.

• Registrar los resultados en el apartado correspondiente del Documento de Salud Infantil.

• Realizar la evaluación y seguimiento de los resultados del Plan analizando los datos del registro mecanizado.

• Todas las Maternidades deberán realizar de forma progresiva  la Detección Precoz de Hipoacusia en recién nacidos mediante cribado  universal, en el primer mes de vida cumpliendo la Normativa de la Comunidad de Madrid.

• Los hospitales deberán designar a los  profesionales responsables de este Programa en cada Maternidad.

• Se realizará la  prueba de cribado antes del alta del recién nacido, durante todos los días del año. Deberá existir un  sistema de recuperación de los niños a los que no se les realizó  al nacer.  A los  niños prematuros y/o que requieren hospitalización se les realizará la prueba antes del alta hospitalaria, si es posible en el primer mes de vida.

• El cribado de hipoacusia en recién nacidos será realizado por el Servicio de  Neonatología o de Otorrinolaringología de los centros hospitalarios con Maternidad, siendo conveniente que los profesionales responsables de la realización de las pruebas tengan experiencia  en el manejo de recién nacidos.

• Se ofrecerá información oral y escrita a los padres, antes del cribado de hipoacusia. El consentimiento no precisa soporte escrito.  En casos excepcionales que los padres o tutores se nieguen a la realización de esta prueba a su hijo/a, deberá constar su decisión por escrito firmando la  falta de consentimiento.

• Los antecedentes de riesgo de hipoacusia y los resultados del cribado se consignarán  por escrito y serán registrados en el Documento de Salud Infantil por el profesional que lo realice.

• La prueba de cribado se realizará mediante la técnica de exploración con Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados (PEATC-A) en ambos oídos con obtención de resultados. Mediante esta técnica de PEATC-A se detectan las hipoacusias neurosensoriales debido a su alta sensibilidad y especificidad, evitando falsos negativos, disminuyendo los falsos positivos y derivando el mínimo  número de niños a los especialistas de Otorrinolaringología.

• Los resultados de la prueba indican si el recién nacido PASA o NO PASA. “PASA”, Hay respuesta  normal en ambos oídos a 40 db, Se consideran con audición normal al nacer y es resultado negativo. “NO PASA”, respuesta alterada en uno o ambos oídos a 40 dB y es resultado    positivo.

• Los niños que “NO PASAN” el cribado y los niños que tengan Indicadores de alto  riesgo de hipoacusia de aparición tardía, aunque pasen el cribado, se  derivarán   con su informe a los  Servicios de Otorrinolaringología del área sanitaria de la Maternidad o correspondiente a su domicilio para confirmar la hipoacusia y realizar el seguimiento del desarrollo del lenguaje.

• Cuando no se logre concluir la prueba con resultados fiables por motivos circunstanciales: intranquilidad del niño, o por interferencias que ocasionen fallos en el aparato, deberá repetirse la técnica, lo antes posible, cuando se solvente el problema.

• Todo lactante que “no pase” la fase de cribado debe recibir una adecuada valoración médica y audiológica para confirmar  o descartar un déficit auditivo antes de los tres meses de vida.

• El Programa Informático para el registro de datos está centralizado en la Subdirección de Promoción, Prevención y Educación para la Salud de la Dirección General deSalud Pública, para evaluar los Indicadores de Calidad del  Plan.

• Evaluación y seguimiento de los resultados del Plan analizando los datos del registro informático a nivel de centros hospitalarios y de los resultados globales de la Comunidad de Madrid. Emisión de informes para comparar resultados, analizar problemas y corregir errores.

• Los profesionales sanitarios especialmente los especialistas en pediatría y  otorrinolaringología, deberán asumir el cribado universal de hipoacusias en recién nacidos y mantener el seguimiento de la audición de los niños a fin de  prevenir y detectar precozmente las deficiencias auditivas.

• Es necesario mantener una eficaz coordinación con las asociaciones de apoyo a personas con hipoacusia.