Consumo de sustancias psicoactivas

El CUMYL-4CN-BINACA o SGT-78 es un cannabinoide sintético que fue detectado por primera vez en el mercado europeo en febrero de 2016 y ha sido notificado al Sistema de Alerta Temprana de la Unión Europea por Alemania, Hungría, Rumanía, Eslovenia, Suecia, Turquía y España ( la primera notificación en el mes de octubre de 2016 )

Al igual que el THC, los cannabinoides sintéticos se unen a los receptores de cannabinoides del organismo. Por este motivo, estas sustancias se han utilizado para crear una gran variedad de productos que se venden como sustitutos "alegales"  del cánnabis en forma de mezclas de sustancias vegetales para consumir por vía fumada. Existe una variabilidad considerable dentro de un mismo lote entre los diferentes lotes de un producto, tanto en lo relativo a sustancias como a la distribución de los cannabinoides empleados, lo que aumenta el riesgo asociado a su consumo.

 
En los últimos años se ha registrado un aumento de notificaciones de efectos adversos, intoxicaciones y muertes relacionadas con el uso de este cannabinoide en Europa debido, no solamente a su mayor potencial de abuso, sino a que presenta una sintomatología diferente a la observada tras el consumo de Cannabis sativa y no puede detectarse en orina, por lo que es muy difícil manejar a estos pacientes en los servicios de urgencias. 

INFORMACIÓN ADICIONAL

Los Cannabinoides sintéticos

Constituyen el mayor grupo de nuevas sustancias psicoactivas que son objeto de vigilancia por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA).

Son un grupo de sustancias que simulan los efectos del trans-Δ9-tetrahidrocannabinol (THC), que es la principal sustancia responsable de los efectos psicoactivos del cánnabis.

El contenido de  la mayoría de productos de este tipo denominados «euforizantes legales» o “legal highs” cambia con frecuencia sin que ello suponga ningún cambio en su etiquetado, denominación o presentación en forma de mezcla de sustancias vegetales.

La distribución de los cannabinoides empleados (ya de origen muy potentes) se realiza de manera muy irregular sobre el resto de mezcla de sustancias vegetales, con lo que es frecuente que pueda existir una variabilidad considerable dentro de un mismo lote y entre los diferentes lotes de un producto, tanto en lo relativo a las sustancias que lo componen como a su cantidad, lo que  aumenta el riesgo asociado a su consumo.

El CUMYL-4CN-BINACA

(1-(4-cyanobuthyl)-N-(1-methyl-1-phenylethyl)indazole-3-carboxamide) o SGT-78 fue detectado por primera vez en el mercado europeo en febrero de 2016, por el Punto Focal de Hungría y ha sido notificado al Sistema de Alerta Temprana de la Unión Europea por Alemania, Hungría, Rumanía, Eslovenia, Suecia, Turquía y España. En España  fue detectado a partir de una muestra consistente en 50 kilos de polvo de color blanco, que fueron decomisados en el aeropuerto de Málaga el pasado 21 de octubre de 2016. La mercancía era un envío procedente de China.  Asimismo, se han notificado 148 detecciones de esta sustancia en muestras biológicas tomadas de usuarios.

Composición Química

El CUMYL-4CN-BINACA pertenece al grupo de CANNABINOIDES SINTÉTICOS y contiene una cola cianobutilo (CN-B), un núcleo indazol (INA), un linker de carboxamida (CA) unido a un grupo cumilo. Se encuentra relacionado desde el punto de vista estructural con el CUMYL-PINACA (1-pentyl-N-(2-phenylpropan-2-yl)-1H-indazole-3-carboxamide), también conocido como SGT-24 y con el CUMYL-5F-PINACA (1-(5-fluoropentyl)-N-(1-methyl-1-phenylethyl)-1H-indazole-3-carboxamide), que se conoce como SGT-25. La denominación “SGT” parece estar relacionada con la empresa que produce esta sustancia y otras de características similares (Star Gate Technologies).

• Fórmula molecular:  C22H24N4O
• Peso molecular: 360.45(2)

Formas de presentación

Suelen presentarse en forma de mezclas de sustancias vegetales para consumir por vía fumada. También se han decomisado en forma de polvo de color blanco.

Clínica

Muchas de estas sustancias activan los receptores CB1 y por lo tanto producen efectos similares al cánnabis. Entre los efectos buscados por los consumidores se incluyen: sentimientos de relajación, hilaridad, risa, aumento de la apreciación de la música y de los sentidos, reducción de las náuseas y del dolor o aumento de la creatividad.

Por otra parte, los cannabinoides sintéticos parecen dar lugar a efectos secundarios con más frecuencia e intensidad que con el cánnabis, algunos de ellos graves.

Los efectos adversos asociados al consumo de cannabinoides se deben en gran medida  al hecho de tener una mayor afinidad con los receptores endocannabinoides y a estar mezclados con sustancias que actúan sobre los receptores adrenérgicos β2. Además, el riesgo de desarrollar psicosis a través del consumo de cannabinoides sintéticos es más alto que con el cánnabis, debido a que éste último no sólo tiene una menor acción en los receptores, sino que además tiene componentes con propiedades antipsicóticas como el cannabidiol.

Disponibilidad de CUMYL-4CN-BINACA

La producción y envío de esta sustancia hacia Europa parece provenir de China, pero no está claro aún de qué manera se introduce en el mercado. Esta sustancia se encuentra disponible online en internet, sin necesidad de acceder a la red profunda. En general es anunciada y ofrecida como un producto tipo “research chemical” (para investigación) con el nombre de SGT-78. En al menos 3 casos conocidos, esta sustancia ha sido identificada como parte de productos tipo “legal highs” etiquetados como “Honey Cognac”.

RECOMENDACIONES

A propósito de lo anterior, es necesario considerar que el consumo de estas sustancias genera efectos adversos incluso en personas con un amplio historial de abuso de marihuana, lo que refleja la potencia que tienen estos compuestos sobre el sistema endocannabinoide.

Esto se debe, no sólo al mayor potencial de abuso de los derivados sintéticos de la planta —gracias a su potente afinidad con los receptores cannabinoides— sino a que, al no estar estandarizado un protocolo de manejo ante intoxicaciones agudas y evadir la detección en los screening rutinarios de orina, es muy difícil manejar a pacientes con una sintomatología diferente a la observada tras el consumo de Cannabis sativa. Es necesario que continúen las investigaciones  sobre los efectos agudos y a largo plazo del consumo cannabinoides sintéticos.

A tenor de la evidencia acumulada se recomienda estar alerta, hacer partícipes de esta información a los servicios de tratamiento, urgencias, reducción de daños, asociaciones, entre otros para los que resulte de utilidad a la hora de prevenir potenciales consumos o tratar posibles intoxicaciones y realizar las intervenciones preventivas que, en adecuación a sus competencias, se estimen oportunas.

El motivo de esta alerta es que se dispone de información contrastada sobre la circulación en el territorio nacional de pastillas de “éxtasis” que supuestamente contienen MDMA y en las que, sin embargo, se ha identificado una elevada concentración de otra sustancia distinta: PMMA (para-metilmetoxi-metanfetamina) y que existe confirmación toxicológica sobre una intoxicación con resultado de muerte en el territorio nacional ocurrida recientemente por esta sustancia.

La sustancia denominada PMMA (para-Methoxy-N-methylamphtetamine) ha sido ya identificada en España en varias ocasiones desde el inicio de 2015, en las Comunidades Autónomas de Madrid, País Vasco y Cataluña y, consiguientemente, notificadas al Sistema Español de Alerta Temprana (SEAT).

Se ha confirmado la presencia de PMMA en un fallecimiento ocurrido en el País Vasco y notificada a finales de julio de 2015.

Sin embargo, la PMMA no es una droga nueva. En España se informó en 1993 al Observatorio Europeo la primera muerte relacionada con ella y está regulada desde 2002; pero su repunte en Europa y las muertes producidas en los últimos años han hecho que los gobiernos de varios países hayan dado la voz de alarma para avisar de su alta toxicidad.

COMPOSICIÓN QUÍMICA

PMMA es un híbrido estructural de PMA (para-methoxyamphetamine) y methamphetamine y, aunque químicamente análogo a MDMA (éxtasis) tiene un átomo de oxígeno menos. Además carece del importante grupo methylenedioxy del MDMA.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Ha circulado en forma de comprimidos y, normalmente, se ha vendido como si fuera MDMA o Éxtasis. La mayor parte de su consumo se ha producido por usuarios que creían estar consumiendo MDMA.

Es una pastilla/comprimido con forma de diamante y logo S de Superman en ambas caras, de color rosa-salmón, que  contiene niveles muy elevados de PMMA. La vía de administración más frecuente es la oral.

MODO DE ACCIÓN

 Provoca por un lado una inhibición de la recaptación de neurotransmisores catecolamínicos (dopamina, norepirefrina y serotonina) además de una liberación de los mismos. Por otro lado tiene un efecto reversible IMAO. La suma de estas dos acciones puede provocar alteraciones muy peligrosas para las personas: síndrome hiperserotoninérgico, hipertermia, aumento de tensión, etc.

Es metabolizada en el hígado por el enzima cytocromo isoenzima p450 2d6.

Provoca efectos estimulantes y empatógenos. Por los experimentos realizados en ratas y por su semejanza química con la Parametoxianfetamina (PMA), esta sustancia debe de tener un potencial tóxico muy alto. La dosis activa está muy cerca de la dosis letal.

Hay muertes relacionadas con el consumo de comprimidos en los que aparecían mezclas de PMMA con PMA o PMMA con MDA, anfetamina, metanfetamina y efedrina. La mezcla de PMMA con otras sustancias incrementa su toxicidad.

CLÍNICA

El usuario percibe los efectos cardiovasculares y musculares mucho antes que los psicológicos, por lo tanto consume más pastillas buscando estos efectos. Así, el riesgo para efectos agudos tóxicos es mucho mayor en el caso de PMMA/PMA que para MDMA.Los efectos, aunque lleguen con retardo, son similares a los del MDMA (éxtasis) y no muy diferentes a los de la anfetamina: estimulación del sistema nervioso central, aumento del ritmo cardiaco, de la temperatura corporal, aumento de la tensión arterial, sensación de bienestar y euforia y desinhibición. Su uso se da sobre todo en ambientes festivos. No tiene efectos psicodélicos como el PMA.

LEGISLACIÓN

Es una sustancia controlada en España. La orden SCO/1906/2002, de 15 de julio, incluye a la PMMA en la lista i del anexo i del Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, por el que se regulan las sustancias y productos psicotrópicos.

El Observatorio Europeo recoge en el Report on the Risk Assessment of pmma in the Framework of the Joint Action on New Synthetic Drugs. La descripción de la literatura científica sobre la farmacología y toxicología de PMMA en animales así como sobre la farmacología humana, experiencia clínica y los riesgos psicológicos de PMMA:

http://www.emcdda.europa.eu/publications/risk-assessments/pmma

RECOMENDACIÓN

A tenor de la evidencia acumulada, se recomienda estar alerta, hacer partícipes de esta información a los servicios de tratamiento, urgencias, reducción de daños, asociaciones, entre otros, para los que resulte de utilidad a la hora de prevenir potenciales consumos o tratar posibles intoxicaciones y realizar las intervenciones preventivas que se estimen oportunas.

La “Flakka” se ha identificado con anterioridad; por tanto no es la primera vez que se detecta ALFA-PVP en España. Ya fue notificada al EMCDDA en febrero de 2014, a partir de un decomiso realizado por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en Baleares.  Asimismo, el pasado 7 de mayo de 2015 se realizaron dos grandes decomisos en el aeropuerto de Barcelona (158,8 kg y 168,7 kg, respectivamente, de polvo de color blanco) por los Servicios de Vigilancia Aduanera como un envío procedente de China. 

 Laboratorios dependientes de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  o el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF) y  los servicios de análisis de drogas de Energy Control y Ai Laket han analizado muestras.

También se ha detectado a través de la confirmación sobre muestras biológicas de usuarios que han precisado atención urgente relacionada con el consumo de esta sustancia o que han fallecido en relación con su consumo. 

Desde principios de 2015, se ha detectado la circulación de ALFA-PVP en varias Comunidades Autónomas (Madrid, Cataluña, País Vasco, Galicia, Aragón, Baleares, Andalucía y Comunidad Valenciana), bien a partir de muestras enviadas a analizar  por consumidores, bien a través de servicios de urgencias (caso de Baleares) o a través de la identificación de la sustancia en decomisos realizados por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

Así mismo se han declarado Intoxicaciones graves, fatales y no fatales. La primera intoxicación no fatal fue declarada en julio 2015 en Baleares en relación con el consumo de pastillas de “Flakka”. La determinación del cribado ampliado de tóxicos en el centro hospitalario al que se trasladó al usuario confirmó la presencia de alfa-PVP en orina. Posteriormente, se determinaron las concentraciones de alfa-PVP en suero y orina a su llegada al hospital.

A finales del mes de Julio se recibe información del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF) sobre la identificación de ALFA-PVP en un varón adulto joven que falleció por ahorcadura, presuntamente suicida, en Madrid, durante el verano de 2014.

A finales de Septiembre de 2015, se envía información sobre un nuevo caso de intoxicación con resultado no fatal en relación con el consumo de pastillas de “Flakka”, notificado por la Comunidad Autónoma de Baleares.

A mediados del mes de diciembre de 2015 se envía información con la confirmación toxicológica sobre la detección de α-PVP en una persona fallecida en Madrid. En esta ocasión, la sustancia se detecta en un varón joven que presenta un cuadro de agitación con psicosis y que finalmente fallece por parada respiratoria. La confirmación analítica fue realizada en el Instituto Anatómico Forense de Madrid.

COMPOSICIÓN QUÍMICA

Es también conocida como α-Pyrrolidinopentiofenona y α-Pyrrolidinovalerofenona.

La Flakka es una substancia sintética, con efecto estimulante y capaz de producir un cuadro tóxico simpaticomimético. Pertenece al grupo de las catinonas sintéticas (drogas que derivan de la planta Catha Edulis y con una estructura química muy similar a las anfetaminas). Actúa como inhibidor de la re-captación de noradrenalina y dopamina, al igual que la 3,4-metilendioxipirovalerona (MDPV) o Pirovalerona con la que comparte gran parte de su estructura química

Asimismo, es un homólogo de la alfa-pirrolidinopropiofenona. El acrónimo α-PVP deriva de la denominación alternativa alfa-pirrolidinovalerofenona (α-pyrrolidinovalerophenone). La nomenclatura sistemática de la alfa-PVP es 1-phenyl-2-(1-pyrrolidinyl)-1-pentanone.

Fórmula molecular: C₁₅H₂₁NO. Peso molecular: : 231.333 g/mol

FORMAS DE PRESENTACIÓN Y MODO DE ACCIÓN

La ALFA-PVP detectada hasta el momento lo ha sido en forma de polvo de color blanco, polvo multicolor, gominola de color amarillo y polvo cristalizado de color blanco o marrón. La mayoría de las veces es adquirida en entornos de ocio como si se tratase de MDMA o Ketamina.

La vía de consumo principal es la esnifada. Otras vías de administración: sublingual, rectal, intramuscular o fumada

 Los efectos se inician de forma rápida en pocos minutos, salvo en caso de ingesta (aprox. 15 min.). La duración de sus efectos oscila entre 4-6 horas aproximadamente.

CLÍNICA

La alfa-PVP se encuentra incluida en el grupo de las CATINONAS y relacionada estructuralmente con la PIROVALERONA (conocida también como “droga caníbal”). Su pertenencia a este grupo explica que los efectos producidos sean de tipo estimulante (agresividad, estado de alerta, arritmias cardiacas, hipertensión,  aumento de la temperatura corporal, etc.).

La agitación psicomotriz es, por regla general, un denominador común en el paciente intoxicado por drogas. Este tipo de sintomatología es grave y frecuente.

A continuación, se resume la sintomatología más relevante:

• Cardiovascular: arritmias, IAM, emergencias HTA, hipotensión, etc.
• Conductual o psicológica: confusión, ansiedad, inquietud, desorientación, delirio, alucinaciones, crisis de pánico, agresividad, psicosis aguda, paranoia, etc.
• Neurológica: insomnio, convulsiones, hipertermia (puede ser maligna), temblor, visión borrosa, cefalea, síncope, mareos, debilidad, etc.
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, abdomen agudo, dolor abdominal, etc.
• Respiratorios: disnea, taquipnea, etc.
• Otros: diaforesis, xerostomía, acidosis metabólica, hiperemia conjuntival, etc.

Algunas complicaciones que pueden presentar estos pacientes son: parkinsonismo, hiponatremia, accidentes fatales por precipitación o suicidios, CID, trombocitopenia

En casos de consumos intensos y prolongados, en la bajada se han referido diversas alteraciones: dolor de cabeza, depresión, letargia. Así como ansiedad, sensación de mareo, debilidad muscular. También ojos rojos, dolor abdominal y de riñón. Además se describen a taques de pánico, depresión y psicosis. Puede provocar intensas resacas de varios días.

Los efectos referidos por los consumidores  en España han sido los siguientes:

•  Caso 1: El usuario refirió que tras esnifar dos “rayas”, pasó tres días sin poder conciliar el sueño. Tras consumir la sustancia, el usuario percibió efectos similares a los producidos por la Ketamina e incluso el mismo sabor que esta última.    

• Caso 2: El consumidor tuvo que ser trasladado urgentemente a un centro hospitalario con un cuadro clínico de arritmia cardiaca y agresividad. Recibió tratamiento de soporte y evolucionó favorablemente, siendo dado de alta unos días después.

• Caso 3: El consumidor fue trasladado a un centro hospitalario con un cuadro clínico consistente en activación simpaticomimética, agitación y delirio. Recibió tratamiento de soporte y medidas de contención farmacológicas. El paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta a las 14 horas del ingreso. A su llegada al centro hospitalario, la determinación del cribado ampliado de tóxicos únicamente confirmó la presencia de alfa-PVP en orina. No obstante, las muestras biológicas tomadas entonces, con el fin de realizar análisis toxicológicos e identificar la sustancia, permitieron determinar, posteriormente, las concentraciones de alfa-PVP en suero y orina.

   

LEGISLACIÓN

En la actualidad se está preparando en la Unión Europea (UE) una evaluación del riesgo sobre esta sustancia, que establecerá, en función de los resultados que se obtengan, la necesidad y conveniencia de someterla o no a medidas de fiscalización en el territorio de la UE

RECOMENDACIÓN

A tenor de la evidencia acumulada, se recomienda estar alerta, hacer partícipes de esta información a los servicios de tratamiento, urgencias, reducción de daños, asociaciones, entre otros, para los que resulte de utilidad a la hora de prevenir potenciales consumos o tratar posibles intoxicaciones y realizar las intervenciones preventivas que se estimen oportunas.

La reciente información disponible por el Sistema Español de Alerta Temprana (SEAT) sugiere la posible presencia de adulterantes de la familia de los fentanilos en la heroína que circula por el territorio nacional. Este uso como adulterante ha sido constatado en Estados Unidos, habiendo aumentado en los últimos años.

El fentanilo es un opioide sintético de elevada potencia cuyo uso farmacológico como analgésico (una 100 veces más potente que la morfina) está ampliamente consolidado. Debido a sus características farmacológicas se trata de una sustancia con un elevado potencial de abuso y adicción, por lo que se encuentra sometida a fiscalización internacional desde 1964, estando incluida en las listas de sustancias fiscalizadas de Naciones Unidas.

Actualmente han aparecido en el mercado análogos del fentanilo con mayor potencia analgésica, que no han sido autorizados para uso médico y que no se encuentran aún sometidos a fiscalización internacional.

El fentanilo y sus derivados poseen un estrecho margen de seguridad en cuanto a su dosificación, ya que sus efectos (analgesia, euforia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria, etc.) tienen lugar en el rango de los microgramos; alcanzando dosis letales con sólo unos pocos gramos de sustancia. Por lo que junto con su elevada potencia y su rapidez de acción su consumo presenta un elevado riesgo de intoxicación y muerte.

La presencia de derivados del fentanilo como componente adicional o adulterante de la heroína aumenta el riesgo de intoxicación, incluso en los consumidores habituales que hayan desarrollado tolerancia a los opioides. También complica el manejo farmacológico de la sobredosis, requiriendo dosis más elevadas y repetidas de naloxona.

El tratamiento de la intoxicación por derivados del fentanilo, al igual que la debida a heroína, requiere reanimación cardiopulmonar básica de emergencia y/o administración de un antagonista opioide (como la naloxona) para revertir los efectos.

Para facilitar la monitorización de este fenómeno y poder dar una respuesta efectiva, se ruega que ante la presencia de cualquier evento relacionado con una reacción adversa al consumo de heroína con o sin sospecha de presencia de derivados del fentanilo, se comunique a la Dirección General de Salud Pública.

Epidemiología

En la Comunidad de Madrid en el año 2017 ocho personas realizaron tratamiento por abuso o dependencia de fentanilo y análogos (4 en 2016 y 2 en 2015), registrándose un fallecido por reacción aguda al consumo de sustancias psicoactivas en el que se identificó fentanilo junto a otras sustancias (4 en 2016 y 2 en 2015).

En España, según los últimos datos disponibles del Sistema Estatal de Información en Adicciones, en el año 2016 56 personas solicitaron tratamiento por abuso o adicción al fentanilo, estimándose en 72 el número de personas que acudieron a los servicios de urgencias por un episodio relacionado con el uso de fentanilo, y habiéndose registrado 13 personas que fallecieron (durante el período 2008-2016) por reacción aguda al consumo de sustancias psicoactivas en cuyos análisis toxicológicos post-mortem fue identificado el fentanilo (junto a otras sustancias).

El Sistema de Alerta Temprana de la Comunidad de Madrid ha detectado la presencia de los siguientes nuevos derivados del fentanilo: ocfentanilo, furanilfentanilo y ciclopropilfentanilo. En general estas sustancias se han detectado a partir de consumidores que las han adquirido a través de internet, identificándose gracias a la colaboración de los servicios de análisis de drogas de Energy Control (proyecto de reducción de riesgos de la ONG Asociación Bienestar  y Desarrollo).

Otros riesgos

• La combinación del fentanilo o sus derivados con cualquier otra sustancia depresora del sistema nervioso central (alcohol, bezodiacepinas, otros opioides como la heroína, ketamina, etc.) potencia los efectos de ambas sustancias y aumenta las posibilidades de sufrir sedación intensa, pérdida de conocimiento, intoxicación grave e incluso la muerte.

• La combinación de fentanilo o sus derivados con otras drogas de abuso con efectos estimulantes supone también un riesgo elevado, ya que no se pueden prever los efectos que ocasionen.

• El fentanilo o sus derivados pueden adquirirse como si se tratase de otra sustancia (heroína, ketamina, cocaína, benzodiacepinas u otras) que los consumidores hubieran adquirido o utilizado con anterioridad y cuyos efectos conocen para determinadas dosis, pero no para el fentanilo y derivados. Por ejemplo mientras que las dosis de heroína entre consumidores habituales pueden oscilar entre los 15 y los 250 miligramos (llegando algunos a consumir varios gramos al día), las dosis para las que los derivados del fentanilo son efectivas se encuentran en el rango de microgramos, alcanzándose dosis potencialmente letales con sólo algunos miligramos.