Unidad Rehabilitación Cardiaca

La importancia de las cardiopatías ,en los países industrializados, viene determinada por tres aspectos esenciales desde el punto de vista sanitario. Es la principal causa de muerte, superando el 50% del total de fallecimientos, produce un alto porcentaje de invalidez físicopsíquica, y ocasiona unos enormes costes económicos, superando los 140.000 millones de $ al año, en USA, en 1990.

La puesta en marcha de los Programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC) fueron aconsejados por la Organización Mundial de la Salud en los años sesenta ( Geneve 1968, Freigburg,1967). Los objetivos de este tipo de actuación terapeútica son: la mejoría en la calidad de vida facilitando la reintegración del enfermo a la Sociedad de la forma mas completa posible, y la disminución de futuras complicaciones , incluyendo mortalidad.

Los Programas comprenden actuaciones a nivel físico- tablas de fisioterapia, entrenamiento en bicicleta o cintas rodantes, natación, etc- pautas psicológicas - relajación, entrevistas individualizadas, manejo del estrés- y , en los pacientes coronarios, control de factores de riesgo de ateroesclerosis- tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,etc.

La indicación fundamental de los PRC es la cardiopatía isquémica ( infarto de miocardio, cirugía de bypass, angioplastias, etc) verdadera pandemia de los países económicamente mas avanzados, pero se realiza en la práctica totalidad de las enfermedades del corazón (tras cirugia valvular o congénita, insuficiencia cardíaca,etc).

La realización de este tipo de actuaciones requiere del trabajo conjunto de diferentes profesionales: cardiólogos, médicos rehabilitadores , psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, enfermera, asistentes sociales, andrólogos, dietistas, médicos de familia, especialistas en medicina deportiva, etc.

Los Programas de Cardiología Preventiva y Rehabilitación están muy poco desarrollados en España. Existen alrededor de una decena de Centros, públicos y privados, y se rehabilitan menos del 3 % de los pacientes posibles según datos del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología . Es significativo el que, en el año 1983, existieran 718 Hospitales con Servicios de Rehabilitación Cardiaca en USA ( American Heart Association ) y 5.200 grupos dedicados a esta faceta terapeútica, en Alemania en el año 1996 ( O. Brussis, Mapfre Cardiología,1996) .

La utilización racional de la Sanidad Pública y de los Polideportivos existentes en nuestro país permitiría , tras realizar una buena planificación, incluir a la práctica totalidad de los enfermos cardiòpatas en los Programas de Rehabilitación Cardíaca.

Los pacientes valorados, en el Hospital de referencia, por el Servicio de Cardiología mediante diversos estudios ( ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc ) serían clasificados en función de un riesgo teórico , y realizarían los PRC en las Unidades del Hospital o en los Centros de Salud ( FASE II).

Habitualmente y siguiendo los consejos de la OMS se acostumbra a dividir los Programas de Rehabilitación en tres fases. El protocolo realizado, en nuestro Hospital (JM Maroto. Programa de Rehabilitación Cardiaca. Protocolos. En, Rehabilitación Cardiaca. JM Maroto, C de Pablo, R Artigao, MD Morales Eds. Olalla cardiologia De. Barcelona, 1999. Pgs 229-242 ), en los pacientes que han sufrido un Infarto de Miocardio puede resumirse en :

Fase I: Comprende el periodo de estancia hospitalaria. La actuación a nivel físico consiste en movilización precoz (segundo día) y en una tabla de ejercicios ( gastos energéticos de 2-3 mets ) que incluye el aprendizaje de respiración diafragmática. En esta fase, los aspectos psicológicos tienen gran importancia , siendo frecuente la existencia de cuadros depresivos, de ansiedad y de miedo al futuro. Es aconsejable mantener contactos periódicos y dar suficiente información al paciente y a sus familiares mas cercanos , siendo a veces necesaria la entrevista psicológica individualizada, además de la medicación ansiolítica.

Fase II: Tiene una duración aproximada de dos a tres meses y comienza en el momento del alta del Hospital (día 8-10 del episodio agudo). Tres días a la semana (lunes, miércoles y viernes) los enfermos acuden al Gimnasio para realizar ejercicios físicos controlados, consistentes en una Tabla de Fisioterapia (estiramientos y determinados ejercicios del tren superior, incluyendo los efectuados con pesas de 1 y 2 Kg. con el fin de aumentar la potencia muscular), de aproximadamente quince minutos de duración seguida de entrenamiento sobre bicicleta ergométrica o tapiz rodante. El tiempo de estancia, sobre estas máquinas, es progresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las pocas semanas.

El esfuerzo efectuado sobre cicloergómetro o banda sin fin, tras diez minutos de calentamiento, se hace a nivel submáximo, manteniendo una "Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento" individual, que se ha calculado en base a una primera prueba de esfuerzo de control .

La intensidad del esfuerzo también puede ser calculada en función de porcentajes de la capacidad física máxima medida en mets, Wats, consumo de oxígeno o utilizando la escala de Borg.

Durante las dos primeras semanas, los pacientes son monitorizados electrocardiográficamente mediante Telemetría. Se mantiene durante mas tiempo, o se reinicia los controles, en casos muy específicos (presencia de arritmias, DAI, marcapasos, clínica de dolor precordial, etc.).

Los pacientes con una profesión laboral que requiera esfuerzos manuales importantes son entrenados en máquinas de musculación, tras un estudio cuidadoso previo de la potencia de cada grupo muscular, y con controles y vigilancia muy estrictos. Los incluidos en este tipo de actuación deben ser de bajo riesgo, e inician los ejercicios transcurridas 3-4 semanas del inicio del tratamiento.

El entrenamiento físico hospitalario se complementa con un programa domiciliario de marchas o bicicleta, de frecuencia diaria y de intensidad y distancias crecientes.

La actuación psicológica se inicia con una entrevista individualizada de la psicóloga Se complementa con el pase de diferentes cuestionarios psicológicos, pautas de relajación dos días a la semana (martes y jueves) y terapia de grupo (jueves), está última bajo la supervisión de un Psiquiatra. Reciben tratamiento psicológico o psiquiátrico individualizado los pacientes que lo precisen.

La segunda fase se completa con charlas informativas semanales (martes), a las que acuden los pacientes y sus familiares más cercanos. En ellas, se comentan, explican y discuten diversos temas relacionados con la enfermedad (factores de riesgo y psicológicos, dietas, aspectos de la enfermedad, etc.).

La Asistente Social, mediante encuesta y entrevistas, analiza el entorno social, familiar y laboral e intenta resolver los problemas que en estas esferas puedan ir surgiendo.

Existen programas específicos para otras patologías ( pacientes intervenidos de lesiones coronarias, de valvulopatías, tras angioplastias) o en los de alto riesgo ( insuficiencia cardíaca, portadores de marcapasos o desfibriladores, etc).

Fase III: Comprende el periodo no vigilado de Rehabilitación Cardíaca y durará el resto de la vida del enfermo.

Tras los controles físicos y psicológicos el paciente se reintegra, de la forma mas completa posible, a sus actividades habituales. Vuelven al trabajo previo, o en otras ocasiones a un puesto acorde a sus condiciones, jugando en estos casos un papel esencial la Asistente Social con contactos con la Empresa correspondiente.

El enfermo recibe un informe , final de la Fase II, en el que se especifican los datos de las pruebas de esfuerzo, la evolución psicológica y analítica, y los problemas que pudieran haber aparecido durante los dos meses de seguimiento. Se les aconseja continuar con el programa físico-psíquico aprendido y, los deportes que puede practicar incluyendo la frecuencia cardiaca a que ha de realizarlos. Los ejercicios de relajación deben ser efectuados tres veces al día y cuando estén sometidos a gran tensión psíquica.

El contacto y el trabajo coordinado de la Rehabilitación hospitalaria con Centros Polideportivos, que cuenten con la infraestructura necesaria (médicos, enfermeras, carro de parada y desfibrilador) es fundamental con el fin de evitar el abandono de los Programas, a medio y largo plazo.

El análisis detallado del desarrollo de la Unidad y su evolución a lo largo del tiempo o muestra como logros mas demostrativos:

1) el mantenimiento a lo largo de los años de una Unidad de trabajo multidisciplinario.

2) la demostración de los logros significativos a nivel de la mejoria en la calidad de vida.

3) el claro descenso en la morbimortalidad

4) la relación tan positiva de costes-beneficios. Nuestros resultados, publicados en el número de octubre del año 1996, de la Revista Española de Cardiologia ha obtenido el premio al artículo mas citado, a largo plazo, en la Revista. Fue entregado a los componentes de nuestra Unidad con ocasión del último.

Objetivos de la Rehabilitación Coronaria A.- De caracter general y de calidad de Vida 1.- Mejorar la capacidad física 2.- Evitar el deterioro psicológico 3.- Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales 4.- Aumentar la reincorporación laboral 5.- Facilitar el control de los factores de riesgo B.- De caracter Pronóstico 1.- Disminuir la morbilidad (reinfartos, angina, insuficiencia cardíaca, etc) 2.- Descenso de la mortalidad Incidencia de disfunción sexual tras infarto del miocardio

Los Objetivos buscados con los Programas de Rehabilitación Cardiaca comprenden : la mejoría en la calidad de vida del paciente y, 2) el pronóstico de la enfermedad.

La capacidad física de los sujetos incluidos en los PRC mejora significativamente, hallazgo lógicamente esperado en cualquier persona que se someta a entrenamiento.

El aumento en la capacidad funcional de estos pacientes es una constante de cualquier publicación al respecto, y en algunos casos adquieren niveles tan altos como para poder acabar carreras de marathon, con tiempos aceptables, incluso en sujetos transplantados de corazón(Kavanagh T J Cardiopulmonary Rehabil 1986;6:16-20). Un paciente de nuestra Unidad ( datos no publicados ), con cardiopatía isquémica ha finalizado cuatro maratones con tiempos inferiores a las 4 horas. La mejoría es independiente del sexo y de la edad, de forma que es posible incluir en los P.R.C. a pacientes en la octava década de la vida . Nuestros resultados en enfermos de mas de 60 años demuestran una ganancia similar a la obtenida en sujetos mas jóvenes (Rev Lat Cardiol 1988;9:81-87).

El deterioro a nivel psicológico es una constante en los pacientes cardiópatas, sobre todo tras haber sufrido un episodio agudo, siendo los mas habituales el miedo, la ansiedad, depresión o de negación. Aspectos de la personalidad , como la hostilidad, juegan un papel muy negativo en la evolución de la enfermedad.

Los PRC disminuyen los niveles de ansiedad y depresión, de forma significativa, como demuestra el National Exercise and Heart Disease Project(. Arch Intern Med 1981;141:1463-1468). el Cedars-Sinai Medical Center (Clinical Strategies in Ischaemic Heart Disease. Corday E y Swan HJC (Eds). Williams y Wilkins Ed. Baltimore, 1979. Pags 591-601).

La Unidad de Rehabilitación del Hospital Ramón y Cajal ha encontrado beneficios, significativos desde el punto de vista estadístico, en las puntuaciones de los protocolos que analizan la ansiedad ( Max Hamilton ) y depresión ( Zung ) tras efectuar el Programa, de forma precoz, (Internation College of Psychosomatic Medicine. Edit The University of Chicago, 1987 - Rev Esp Cardiol 1982;42 :75-. Hipertens Arterios 1989;1:155-160 ) y en el patrón de conducta tipo A a mas largo plazo (Vth World Congress of Cardiac Rehabilitation. Abstract Books,1187. Bordeaux France. July 5-8, 1992.).

Los trastornos sexuales tras el Infarto Agudo del Miocardio están perfectamente documentados. Se ha descrito un descenso, entre el 24 y el 75%, de números de coitos en las dos terceras partes de los pacientes (TABLA Nº 2) , en nuestro Servicio de Cardiología se situa en el 50% (Arch Inst Cardiol Mex 1992;62:441-446 ).

Hellerstein y Friedman (Arch Inter Med 1970;125:987-999) consideran que los Programas de Rehabilitación Cardíaca pueden influir positivamente,y un 30% de sus pacientes confiesan que la calidad y cantidad de actividad sexual mejoran tras la Rehabilitación.