Cirugía Cardiaca

La raíz aórtica se define como la porción del tracto de salida del ventrículo izquierdo que soporta los componentes (velos) de la válvula aórtica y se debe considerar como una unidad funcional que relaciona el ventrículo izquierdo con la arteria aorta, que es la arteria principal que emerge del corazón y de la que salen el resto de arterias del organismo. La alteración de la raíz aórtica es una enfermedad relativamente frecuente y se denomina anulectasia aórtica, es decir, dilatación del anillo donde se sujeta la válvula aórtica y que se asocia con dilatación (aneurisma) de la arteria aorta.

Las consecuencias de esta enfermedad son:

1. La insuficiencia valvular aórtica.

La válvula aórtica, como el resto de las válvulas del corazón, tiene la función de evitar que la sangre que expulsa el corazón regrese al ventrículo izquierdo (flujo unidireccional). Cuando el anillo de la válvula se dilata, impide que los velos de válvula cierren correctamente produciendo un chorro de sangre que vuelve al ventrículo izquierdo. El grado de insuficiencia puede ser desde leve a severa, dependiendo del porcentaje de sangre que vuelve al corazón. Las consecuencias de esta disfunción de la válvula es la sobrecarga de sangre que soporta el ventrículo izquierdo, que con el tiempo se dilata perdiendo su capacidad contráctil.

2. El aneurisma de la arteria aorta

La dilatación de la arteria aorta se denomina aneurisma cuando el diámetro alcanza más de 1,5 veces su tamaño normal. Por encima de un diámetro determinado las probabilidades de rotura de la aorta aumentan por lo que está indicada la sustitución de este segmento de aorta por una prótesis tubular. La rotura de una de sus capas se denomina disección de aorta y es una situación de alto riesgo que requiere cirugía urgente.

Fig 1: esquema de un aneurisma de la aorta ascendente; la línea de puntos corresponde al tamaño normal.

Fig 2: un caso de anulectasia aórtica en paciente joven

El tratamiento de esta patología consiste en sustituir el segmento de aorta dilatado por una prótesis tubular de un material llamado DACRON y en segundo lugar recuperar la función valvular para evitar el deterioro del corazón. Existen diferentes técnicas y materiales para la sustitución valvular, todas ellas de eficacia contrastada y cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes:

1. Prótesis valvulares. Consiste en quitar la válvula aórtica insuficiente y sustituirla por una válvula protésica que puede ser de dos tipos de material:
   • Biológicas: están fabricadas con tejidos animales (bovino o porcino) y no necesitan mantener la sangre anticoagulada porque no forman coágulos a su alrededor. Con los años, estas válvulas se degeneran y acaban calcificándose por lo que es necesario reoperar para sustituirlas; la duración es variable (entre 10 y 20 años) y depende de muchos factores individuales.

     Fig 3: tubo valvulado con prótesis biológica

   • Mecánicas: fabricadas con materiales sintéticos, metal y carbono por lo que su durabilidad es ilimitada pero pueden formar trombos o coágulos a su alrededor. Para evitar esto es necesario mantener la sangre anticoagulada de por vida

     Fig 4: tubo valvulado con prótesis mecánica

2. Homoinjerto aórtico. Es un sustituto humano de toda la raíz aórtica (válvula y aorta) procedente de donaciones y conservado mediante congelación. Desde el punto de vista funcional es el sustituto ideal ya que al ser humano conserva toda la función de la raíz aórtica. Al igual que las válvulas biológicas no necesita de anticoagulación pero también se degenera con los años.
3. Resuspensión de la válvula aortica nativa. Es una técnica compleja que consiste en conservar la válvula aórtica del paciente siempre que no esté deteriorada, reimplantándola dentro de la prótesis tubular de DACRON. El hecho de mantener la propia válvula del paciente evita las posibles complicaciones de las prótesis y simplifica mucho una futura reoperación.

   Fig 5: resuspensión de la válvula aórtica

4. Plicatura de la unión sinotubular: es un procedimiento relativamente sencillo que consiste en sustituir el segmento de aorta dilatado por una prótesis tubular reduciendo el diámetro de la zona de inserción de la válvula aórtica (unión sino-tubular) corrigiendo así la insuficiencia valvular. Está indicado en casos concretos y siempre que la válvula aórtica no presente alteraciones orgánicas.

El Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Gregorio Marañón aporta solo en los últimos 4 años una experiencia contrastada de más de 100 intervenciones de este tipo con unos resultados comparables con las series internacionales. El equipo quirúrgico ofrece a sus pacientes un tratamiento individualizado en los casos de patología de la raíz aórtica, haciendo partícipe al paciente de las ventajas de cada procedimiento.

Trasplante Cardiaco

Si bien se han conseguido importantes avances en el tratamiento médico de las enfermedades cardiacas, el trasplante continúa siendo la terapia definitiva más importante en la actualidad en aquellos procesos en que el tratamiento médico no es suficiente, ofreciendo una excelente supervivencia y calidad de vida.

Las limitaciones de este tratamiento radican en el número limitado de donantes, que es muy inferior a las necesidades y con una discreta tendencia al descenso en los últimos años en nuestro país, aunque con número de implantes anuales de alrededor de 300.

La técnica quirúrgica consiste en la sustitución del corazón enfermo, aunque no de forma completa, ya que se mantienen las aurículas de forma parcial en el implante clásico, mientras que en el implante tipo bicava solamente se conserva parte de la aurícula izquierda.

El procedimiento se indicaría en aquellos pacientes con una enfermedad cardiaca terminal, sin respuesta a tratamiento médico y con una supervivencia menor del 50% en un año.

El objetivo es mejorar la calidad y cantidad de vida. En la actualidad se considera unos resultados adecuados los que cumplen un mínimo de supervivencia: >80% a un año, >65% a los 5 años y >50% los 10 años

El programa en el H.G.U Gregorio Marañón comienza en 1986. El número de implantes en la actualidad supera los 400 con resultados que superan los requisitos mínimos de supervivencia anteriormente mencionados. De forma paralela se inicia el programa de trasplante corazón-pulmón, practicando los primeros implantes del país, aunque este último programa

Técnicas utilizadas

En este momento realizamos el implante clásico según técnica de Norman E. Shumway e implante tipo bicava en similares proporciones.

Fig.1. Técnica clásica descrita por Norman E. Shumway en la que se conservan de forma parcial ambas aurículas.

Fig.2. Técnica bicava. En este caso se mantiene parcialmente la aurícula izquierda, resecando de forma completa la aurícula derecha, suturando posteriormente las venas cavas del donante a las del receptor.

Postoperatorio y seguimiento

El control postoperatorio de estos pacientes requiere la colaboración de varios equipos: cardiológico, anestésico y quirúrgico fundamentalmente. En nuestro Centro la organización de este periodo crucial se divide en los cuidados intensivos tras la intervención, en los que los equipos anteriormente mencionados coordinan los cuidados. Posteriormente los pacientes son trasladados a la Unidad de Trasplante, la cual es compartida en responsabilidades entre el Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tras el alta y debido a los rigurosos controles requeridos, un equipo de Cardiólogos sigue de forma estricta la evolución y la vigilancia de la aparición de posibles complicaciones y cumplimiento de los tratamientos inmunosupresores.

Apuestas de futuro

En la actualidad se limita la edad de esta terapia a 65 años, debido a que en los estudios previos los pacientes que la superaban presentaban peores resultados y un mayor número de complicaciones en el postoperatorio. Posteriormente se ha observado que pacientes seleccionados con mayor edad también pueden beneficiarse del trasplante con unos resultados similares a los más jóvenes, así se comienza a considerar aumentar la edad máxima a 70 años. Por otro lado se encuentra también en revisión la edad de los donantes con el fin de aumentar el número de injertos disponibles.

Asistencia Circulatoria

La asistencia circulatoria mecánica es aquel dispositivo intra o extracorpóreo que asume parcial o totalmente la actividad contráctil del corazón, aunque deberíamos puntualizar que existen modelos de asistencia en la que se incluye la posibilidad de asumir también la función pulmonar.

El objetivo tras el implante es la recuperación de la capacidad contráctil del corazón y por tanto la retirada del dispositivo, mantener la circulación del paciente hasta la realización de un trasplante cardíaco (en los corazones no recuperables) y por último en aquellos pacientes no candidatos al trasplante cardíaco, su utilización como tratamiento definitivo.

El programa se inicia en el H.G.U Gregorio Marañón en la década de los 80, casi de forma paralela al trasplante cardíaco. Se desarrolla parcialmente un modelo de asistencia que es implantado con buenos resultados posteriormente en España, BCM (Biomed-Comunidad de Madrid).

Desde el comienzo del programa se han implantado un total de 74 dispositivos de diferentes módelos: BCM, Abiomed VBS 5000, Abiomed AB 5000, Berlin Heart Excor y Biomedicus, con resultados similares a series internacionales.

En la actualidad se encuentra en desarrollo la realización de protocolos para el inicio de implantes prolongados como tratamiento definitivos de las cardiopatías terminales en pacientes no candidatos a trasplante cardíaco.

Desde el punto de vista de investigación y desarrollo, se continúan los trabajos en modelos de asistencia sincronizadas con la actividad cardiaca. Este trabajo se lleva a cabo mediante la colaboración del Laboratorio de Circulación Artificial (Dep. de Cirugía Experimental) y el Servicio de Cirugía Cardiovascular.

Modelos Implantados

Fig.1. BCM (Biomed-Comunidad de Madrid) Dispositivo de asistencia circulatoria mediante impulsos neumáticos, los cuales movilizan un diafragma que impulsa la sangre que debería impulsar el corazón. Se podría decir que el programa de asistencia en nuestro Hospital nace con el desarrollo de esta asistencia.

Fig.2. Es uno de los dispositivos más implantado en el mundo en tratamientos de corta duración. (días o semanas). Consiste en dos bolsas que simularían aurículas y ventrículos, desde donde la sangre es enviada hacia el paciente mediante un impulso neumático controlado desde la consola del dispositivo.

Fig.3. En esta figura se observa la colocación de las cánulas en el corazón ( lo cual es igual en los dos sistemas anteriores). Al igual que el BCM la sangre es enviada con una determinada presión hacia la circulación del paciente mediante un impulso neumático que moviliza un diafragma, el cual separa la sangre del gas impulsor.

Fig.4. Consola movil (Berlin Heart Excor) Con este dispositivo el paciente puede movilizarse durante varias horas con una consola movil que le permite un gran grado de autonomía.

Apuestas de futuro

Si bien el trasplante cardíaco es una excelente alternativa para aquellos pacientes con cardiopatía terminal, no se dispone de suficientes donantes para hacer frente a la demanda actual, existiendo una mortalidad del 10% de pacientes en lista de espera para esta terapia. Una alternativa creciente es el implante de dispositivos de larga duración, que puedan asumir la función cardíaca de forma definitiva. En la actualidad Nuestro Servicio se encuentra en la fase inicial para el desarrollo de este nuevo programa, apoyado por una larga experiencia en el implante de dispositivos de asistencia circulatoria de corto plazo como uno de los centros con mayor experiencia del país.

La cirugía minimamente invasiva  (CMI) ha sido considerada una seria alternativa al acceso estándar mediante esternotomía media (incisión del esternón). Posee diversas ventajas y requiere una estrecha relación entre cirujanos, anestesistas y perfusionistas. A continuación hacemos un resumen de dicha técnica, con sus indicaciones y algunos aspectos del instrumental necesario.

• CONCEPTO DE CMI

  La cirugía sobre la válvula mitral se ha realizado tradicionalmente a través de una esternotomía media (1). Sin embargo, este acceso se asocia a complicaciones como infecciones, dehiscencia, mediastinitis y problemas neurológicos, algunos de los cuales pueden suponer elevadas tasas de mortalidad (2-4). Como especialidad, la Cirugía Cardíaca ha sido una de las más lentas en adoptar sistemas mínimamente invasivos o accesos quirúrgicos limitados. Sin embargo, desde mediados de la década de los 90 ha ganado popularidad, empujada por pioneros como Hugo Vanermen en Aalst, Bélgica (5-7). Existen numerosos estudios que demuestran que estas técnicas ofrecen una menor estancia postoperatoria al paciente, disminuyen la necesidad de transfusión, se asocian con menor disconfort por la herida y permiten una vuelta al trabajo más precoz. (8-11) De manera global, a pesar de que la técnica requiere un material especializado, los costes de UVI y hospitalarios son menores. A esto hay que añadir, como hemos dicho, una más rápida rehabilitación y menores costes para la Sociedad. A continuación describimos una de las posibilidades de acceso a la válvula mitral con el uso del Port Access System TM (Heartport, Redwood City, CA).

• SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA

  Este acceso es particularmente útil por sus ventajas cosméticas y puede ser aplicado tanto a estenosis como a insuficiencias mitrales, comunicaciones interauriculares y mixomas auriculares. Es también útil en re-operaciones para evitar complicaciones inherentes a la reintervención y a la disección de las adherencias pericárdicas necesarias para obtener una exposición quirúrgica adecuada de la válvula mitral. El acceso también puede ser útil para aortas severamente calcificadas cuando la realización del clampaje aórtico conlleva un elevado riesgo de embolismo y de disección aórtica. También hay contraindicaciones relativas a la CMI. Estas incluyen toracotomías previas con un pulmón derecho adherido a la caja torácica, calcificación severa del anillo mitral y aorta ascendente dilatada de más de 4.5 cm de diámetro. Sin embargo, cada paciente debe ser analizado de manera individual y aconsejado sobre sus diferentes opciones.

• INFORMACIÓN AL PACIENTE

  Resulta fundamental informar de manera correcta al paciente sobre el hecho de que los riesgos asociados a esta técnica son similares al acceso mediante esternotomía media, específicamente a nivel de infartos perioperatorios, accidentes cerebrovasculares y sangrado. Además, se debe insistir en la posibilidad de reconversión a esternotomía media en caso de sangrado o complicaciones.

• TÉCNICA QUIRÚRGICA

  1. Anestesia

     El procedimiento se realiza mediante anestesia general. En muchos centros se canalizan ambas arterias radiales en caso de utilización de endoclamps ya que el inflado del balón puede ocluir el tronco braquiocefálico. Del mismo modo, también se suele implantar un tubo endotraqueal de doble luz. También, se realiza monitorización del enfermo mediante un catéter de swan-ganz. La anestesia se completa con la administración profiláctica de antibióticos, sondas vesical y térmica y por supuesto, con la utilización de ecocardiografía transesofágica.

     El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite la visualización de la válvula mitral, de la válvula aórtica (para valorar la posibilidad de administración anterógrada de cardioplegia):

     Figura 1: Eje medio-esofágico corto con visión de ambas cavas para la colocación del catéter de arteria-pulmonar.

     También permite valorar el diámetro de la aorta ascendente y de este modo saber la cantidad de contraste con la que se debe llenar el endoclamp y la presión de llenado. Además, permite comprobar si el llenado del endoclamp es eficaz. En muchas ocasiones permite la administración de cardioplegia retrógrada mediante la visualización del seno coronario para su canulación.

  2. Colocación del enfermo

     El paciente es colocado en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. Una exposición más adecuada se consigue a menudo mediante el uso de “rodillos” colocados en posición interescapular. Se realiza un lavado quirúrgico desde los muslos hasta el cuello, haciendo especial hincapié en el lavado de las ingles y del tórax derecho. La zona de la incisión es especialmente esterilizada en diferentes centros mediante productos alcohólicos o iodados.

  3. Incisión quirúrgica y By-Pass Cardiopulmonar

     La válvula mitral se expone a través de una toracotomía anterior derecha en el cuarto espacio intercostal. La incisión se realiza de manera que el 25% es medial a la línea media clavicular y el 75% es lateral a esta. Un retractor de tejidos blandos se inserta a continuación. Se puede colocar un puerto percutáneo a través del séptimo espacio intercostal para la administración de CO₂ y posteriormente para la extracción de aire. El dióxido de carbono se utiliza para minimizar el riesgo de embolismo aereo. Se administra el gas a unos 3-4 l/min. Una vez realizada la incisión en la aurícula izquierda se puede colocar un segundo puerto percutáneo para la retracción del techo de la aurícula izquierda.

     Figura 4: El ETE también permite la colocación correcta de la cánula venosa en la vena cava superior.

     Figura 5: Canula arterial con conexión en Y para el paso del endoclamp

     Una vez que se ha realizado la toracotomía y se han colocado los puertos, se realiza la disección femoral y se preparan arteria y vena para la canulación. El ETE permite una colocación correcta de la cánula venosa (fig. 4). También ayuda a la colocación de la cánula arterial y al inflado del balón intraaórtico (fig. 5 y 6). A través del catéter del balón intraaórtico se pueden realizar varias cosas, entre ellas la administración de la cardioplegia (EndoclampTM, Heartport, Redwood City, CA) Se puede observar en la figura 7 la colocación final de todos los catéteres.

     El paciente es sometido a by-pass cardiopulmonar y enfriado a 26-28 grados y se comienza la cirugía sobre la válvula mitral.

  4. Exposición valvular mitral y Cirugía

     Se realiza la incisión del pericardio en forma de T, con expansión vertical hacia el nervio frénico. Se colocan puntos de tracción del pericardio. Se obtiene una exposición excelente de la aurícula izquierda y derecha. Una vez que se realiza la parada cardíaca con la administración de la cardioplegia se realiza la monitorización de la presión arterial y a la vez la extracción de aire por la raiz aórtica.

     Se realiza la incisión en la válvula mitral por detrás del surco interauricular y anterior a las venas pulmonares. A continuación se coloca una aspiración de cavidades izquierdas y se puede infundir CO2. Tras la tracción del techo de la incisión, la válvula mitral queda perfectamente expuesta pudiéndose realizar la cirugía sobre la válvula mitral. Cuando sea posible se realiza reparación de la válvula mitral y en caso de no ser posible se procede a la sustitución de la válvula mitral con prótesis metálicas o biológicas conservando tanto aparato subvalvular como sea posible.

     Figura 6: El catéter de 10.5 Fr endoaórtico se coloca a través de la cánula arterial con varios lúmenes (A, B, C) para el inflado del balón, la monitorización de la presión y la retirada de la aorta.

     La atriotomía izquierda se cierra mediante visión directa con una sutura continúa de Prolene 4/0. Tras la retirada del aire desde la aurícula izquierda y desde la raiz aórtica se procede a la repercusión caliente y al desclampaje de la aorta. Una vez que se recupera la contractilidad cardíaca se procede a la comprobación de la contractilidad y de la función de la válvula mitral con ETE y se implantan los marcapasos necesarios. Tras realizar la hemostasia necesaria se procede al cierre de las incisiones por planos.

     Figura 10: Colocación final de todos los catéteres en la CMI.

REFERENCIAS

1. Lillehei CW, Gott VL, DeWall RA, Varco RL. The surgical treatment of stenotic or regurgitant lesions of the mitral and aortic valves by direct vision using a pump-oxygenator. J Thorac Surg 1958; 35: 154-191
2. Zacharias A, Habib RH. Factors predisposing to median sternotomy complications. Deep vs superficial infection. Chest 1996; 110: 1173-8
3. Bryan AJ, Lamarra M, Angelini GD, West RR,Breckenridge IM. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 305-8
4. Hanson MR, Breuer AC, Furlan AJ, Lederman RJ,Wilbourn AJ, Cosgrove DM, Loop FD, Estafanous FG. Mechanism and frequency of brachial plexus injury in open-heart surgery: a prospective analysis. Ann Thorac Surg 1983; 36: 675-9
5. Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ.Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61: 135-7
6. Benetti FJ, Ballester C, Sani G, Doonstra P, Grandjean J. Video assisted coronary bypass surgery. J Card Surg 1995; 10: 620-5
7. Glower DD, Landolfo KP, Clements F, Debruijn NP, Stafford-Smith M, Smith PK, Duhaylongsod F. Mitral valve operation via Port Access versus median sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: S143-7
8. Vanermen H, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F. Video-assisted Port-Access mitral valve surgery: from debut to ro
9. utine surgery. Will Trocar-Port-Access cardiac surgery ultimately lead to robotic cardiac surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 223-34
10. Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichell DP, Rosborough DM, Sears SP, Aranki SF. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg 1997; 226: 421-6

Programa activo de homoinjertos aórticos, habiendo acumulado hasta el momento una experiencia de más de cien casos con excelentes resultados en el tratamiento de la patología de la raíz aórtica endocardítica o complicada. En vista de los resultados obtenidos la indicación se está extendiendo a la sustitución valvular aórtica con patología aórtica no complicada en pacientes en los que está indicada bioprótesis o que no desean la implantación de una prótesis mecánica.

Se trata también de una indicación muy prometedora en pacientes con patología aórtica y severo deterioro de la función ventricular debido al excelente perfil hemodinámico de este tipo de injertos.

El Implante de la Válvula Aórtica Transcatéter (TAVI) ha emergido como una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional para pacientes con estenosis aórtica grave cuyo riesgo quirúrgico sea muy alto o prohibitivo. Actualmente, se utilizan dos vías para el TAVI, la transfemoral (a través de la arteria femoral) y la transapical (a través de la punta o ápex del ventrículo izquierdo) con resultados similares. La ventaja de estas técnicas consiste en implantar una prótesis valvular aórtica sin necesidad circulación extracorpórea ni parada cardiaca mediante una minitoracotomia anterior o punción de la arteria femoral.

El tratamiento estandarizado para la estenosis aórtica continúa siendo el reemplazo valvular mediante cirugía por los excelentes resultados que ofrece esta técnica, contrastados desde las últimas cinco décadas. Aún así, existe un número importante de pacientes que debido a su delicado estado de salud o bien por que presentan un alto riesgo quirúrgico secundario a otras enfermedades o cirugías previas, no son subsidiarios de la cirugía convencional. A estos pacientes se les puede ofrecer una alternativa al tratamiento estandarizado mediante el TAVI, siempre que cumplan unos requisitos mínimos.

Nuestro Servicio ha apostado por mantenerse a la vanguardia de las nuevas tecnologías, por lo que desde el año 2009 incluimos el TAVI por vía transapical en nuestro quehacer diario. Desde entonces y de manera continuada, hemos seleccionado pacientes candidatos y consolidado una técnica que ha aportado unos excelentes resultados a nuestros pacientes de alto riesgo.

FIBRILACION AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y afecta al 0.4% de la población general, al 1% de la población mayor de 60 años y al 10% de los octogenarios.

Aproximadamente, el 50% de los pacientes que se intervienen de la válvula mitral también presentan fibrilación auricular, así pues, es una arritmia directamente relacionada con la edad y con la patología valvular, especialmente de la válvula mitral. Las consecuencias de la fibrilación auricular son varias entre las que destacan: ritmo cardiaco irregular o palpitaciones que pueden desencadenar taqui-bradi arritmias, compromiso hemodinámico por la pérdida de la sincronía aurículo-ventricular y eventos tromboembólicos sistémicos.

A pesar de los tratamientos farmacológicos actuales para disminuir las tromboembolias y controlar la frecuencia cardiaca, la FA permanente continúa siendo un importante factor de riego de morbi-mortalidad y por tanto aumenta considerablemente el gasto farmacéutico. En las últimas décadas se han realizado importantes esfuerzos para desarrollar nuevas terapias encaminadas en restaurar el ritmo fisiológico del corazón, es decir, el ritmo sinusal. En lo que respecta a la cirugía cardiovascular, en los años 80 se implantó el método de Maze (laberinto) que ha demostrado excelentes resultados a largo plazo, pero cuyo principal inconveniente es su complejidad técnica y la dificultad de reproducir esos buenos resultados descritos.

Se ha demostrado a mediante numerosos estudios que el foco de iniciación de la FA reside en las venas pulmonares en un alto porcentaje, por lo que se han desarrollado distintas técnicas quirúrgicas para el aislamiento de las venas pulmonares como tratamiento definitivo de la FA. Entre los distintos dispositivos disponibles en la actualidad destacan la radiofrecuencia, la crioablación y los ultrasonidos de alta frecuencia.

PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

1. EL APARATO CARDIOCIRCULATORIO

El aparato circulatorio humano está compuesto por el corazón y dos sistemas vasculares que transportan la sangre. El corazón es un órgano con cuatro compartimentos que se llaman aurícula derecha, aurícula izquierda, ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. (Figura 1)

Las paredes del corazón están formadas principalmente por músculo (llamado miocardio) que se contrae para provocar el latido que enviará la sangre desde el ventrículo izquierdo a la arteria aorta y desde ahí a todo el cuerpo. Las arterias transportan la sangre oxigenada y con nutrientes (azúcar, grasa y proteínas) desde el corazón a todos los órganos del cuerpo. Las venas devuelven la sangre al corazón para que pueda ser de nuevo oxigenada. La sangre sin oxigenar llega a la aurícula derecha por las venas cavas superior e inferior, pasa al ventrículo derecho y desde ahí a los pulmones, donde se “carga” de oxígeno y vuelve a la aurícula izquierda, para pasar al ventrículo izquierdo y con el siguiente latido volver a nutrir a nuestro organismo.

Figura 1: sistema circulatorio

El músculo del corazón (miocardio) necesita también de sangre oxigenada y rica en nutrientes para poder funcionar. Las arterias que llevan la sangre oxigenada al corazón son las arterias coronarias. De la aorta sale un tronco coronario izquierdo, que es muy corto y se divide en dos grandes ramas, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja, que transportan sangre para el lado izquierdo del corazón. De la aorta sale también la arteria coronaria derecha, que lleva la sangre al lado derecho del corazón. Tenemos por lo tanto 3 grandes vasos coronarios: coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja. (Figura 2)

2. LA ENFERMEDAD CORONARIA

Las arterias de todo el cuerpo pueden enfermar y dar problemas para transportar la sangre. La enfermedad más frecuente de las arterias se llama aterosclerosis. No se conoce bien la causa de que las arterias enfermen, pero sí se sabe que la hipertensión (tener la tensión arterial alta), la diabetes (tener el azúcar en la sangre alto), la hipercolesterolemia o dislipemia (tener mucho colesterol en la sangre) y el tabaco, por distintos mecanismos producen daño en la pared arterial, que se inflama y permite que el colesterol de la sangre se deposite formando unas placas duras llamadas placas de ateroma. Estas placas se forman en todas las arterias del cuerpo, también en las arterias coronarias, pero de forma desigual, con zonas poco afectadas y zonas con grandes placas.

Cuando las placas crecen van reduciendo el calibre del interior de las arterias, dificultando el transporte de la sangre (Figura 3). Cuando hacemos un esfuerzo físico, el corazón necesita más sangre para trabajar, y si las arterias coronarias están estrechadas por las placas de ateroma, no llega suficiente sangre para nutrir al miocardio. A esta situación se la conoce como isquemia, y aparece con esfuerzos cada vez menores a medida que las placas crecen y la luz interior de la arteria se hace más estrecha.

A veces, una placa de ateroma se rompe; entonces las plaquetas, que son unas células de la sangre que se encargan de la coagulación (por ejemplo cuando nos hacemos una herida) se acumulan en la zona de la placa rota formando un trombo y obstruyen bruscamente la arteria impidiendo que llegue sangre al miocardio. Si esta situación se prolonga, el músculo cardiaco sufre (se necrosa) y se produce un infarto de miocardio. Si no se recobra rápidamente la circulación por la arteria coronaria, el músculo muere y es sustituido por una cicatriz. Cuando las arterias coronarias sufren aterosclerosis se habla de enfermedad coronaria y cuando un corazón está enfermo a causa de enfermedad coronaria se habla de cardiopatía isquémica. Las dos manifestaciones fundamentales de la enfermedad coronaria son la angina de pecho (o angor) y el infarto agudo de miocardio (abreviado IAM).

La angina de pecho se produce a consecuencia de una falta de aporte de sangre al miocardio. Se manifiesta como un dolor, que generalmente empieza en el centro o el lado izquierdo del pecho y puede extenderse al cuello, el brazo izquierdo o la espalda. Este dolor cede espontáneamente al cabo de un corto tiempo.

Generalmente aparece con el esfuerzo físico, y cede con el reposo y se debe a que las arterias estrechadas no son capaces de transportar sangre suficiente cuando el corazón necesita mayor aporte, como sucede durante el ejercicio. Habitualmente no produce un daño crónico o permanente en el miocardio, sino reversible.

A veces el dolor aparece en reposo, cuando se produce un trombo que no llega a cerrar del todo la arteria, o bien se produce un espasmo y la pared de la arteria se contrae cerrándola temporalmente.

El infarto de miocardio aparece como un dolor similar al de la angina, pero más intenso y que tarda más en ceder. Suele acompañarse de mareo, sudor frío, naúseas y vómitos. En este caso, la obstrucción de la arteria coronaria por el trombo es completa y la lesión que se produce en el miocardio (isquemia) más severa y duradera. La gravedad del infarto dependerá de la cantidad de músculo que se dañe y de la localización de la lesión.

3. EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Para diagnosticar la enfermedad coronaria, el médico dispone de varias herramientas:

En primer lugar está la anamnesis, que consiste en la información que obtiene el médico del paciente respecto a los síntomas que presenta, así como la existencia de factores de riesgo, sobre todo el tabaquismo, pero también la diabetes, la hipercolesterolemia y la hipertensión. También es importante conocer si familiares cercanos han tenido enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión. La exploración física puede permitirnos valorar la existencia de enfermedad arterial en el cuerpo, sobre todo en las piernas del paciente, lo que hace más probable que exista enfermedad coronaria.

El electrocardiograma (ECG) nos muestra la actividad eléctrica del corazón, que hace que éste lata. Normalmente los pacientes con angina tienen ECG normales, no así los pacientes con infarto, en los que el ECG nos da una aproximación del tamaño y la localización de la lesión miocárdica, por lo que es una prueba que debe realizarse siempre que se sospecha enfermedad coronaria.

Los análisis de sangre nos permiten también diagnosticar el infarto, mediante la detección de unas sustancias que se liberan cuando el músculo cardiaco muere y que se conocen como marcadores cardiacos. El principal problema es que tardan horas en aparecer en la sangre, por lo que no sirven para el diagnóstico inmediato, sino para la confirmación. Normalmente en los pacientes con angina no aparecen.

La radiografía de tórax no permite diagnosticar la enfermedad coronaria, pero sí aporta datos de la existencia de enfermedad cardiaca debido a la enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica)

La ecocardiografíaes una técnica que nos permite ver el corazón mediante ultrasonidos. Mediante la ecocardiografía podemos ver el tamaño del corazón, comprobar si se contrae con normalidad y si las válvulas que dentro del corazón separan los distintos compartimentos funcionan adecuadamente. No permite estudiar la enfermedad de las arterias, pero sí ver qué consecuencias tiene sobre el corazón, y fundamentalmente el grado de daño que ha sufrido tras un infarto. La ecocardiografía puede ser transtorácica (el transductor de ultrasonidos se aplica sobre el pecho) o transesofágica (se introduce la sonda de ultrasonidos por la boca) que aporta mejores imágenes.

La prueba de esfuerzo (ergometría) consiste en monitorizar al paciente mientras realiza un esfuerzo físico, generalmente correr en un tapiz rodante, para valorar la aparición de dolor con el esfuerzo y de alteraciones en el ECG y en la tensión arterial. Sirve para estudiar a los pacientes con angina de pecho y para valorar la capacidad de esfuerzo que queda después de un infarto.

El cateterismo cardiaco o coronariografía es la prueba que nos permite estudiar directamente la enfermedad de las arterias coronarias. Se lleva a cabo por el Servicio de Hemodinámica. Consiste en la introducción por una arteria de la ingle (arteria femoral) o del brazo (generalmente arteria radial), de un catéter, con el que se llega hasta el corazón y por el que se inyecta un líquido especial llamado contraste, que puede ser visto mediante rayos X. De esta forma, las arterias coronarias se “dibujan” y podemos saber qué arterias coronarias tienen lesiones, a qué nivel, y la severidad de las mismas, y de este modo poder tomar decisiones respecto al tratamiento.

4. EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

El tratamiento de la enfermedad coronaria tiene 3 frentes:

TRATAMIENTO MÉDICO: Los fármacos utilizados en la enfermedad coronaria son de varios tipos:

1. Antiagregantes plaquetarios: aspirina y clopidogrel. Bloquean la capacidad de las plaquetas de formar coágulos, y por lo tanto previenen la formación de trombos sobre las placas de ateroma rotas, que son la causa de los infartos como hemos visto. El más utilizado es la aspirina, que se administra a dosis bajas, 100 mg. (La aspirina de adulto tiene 500 mg). Puede producir molestias o úlceras de estómago, por lo que hay pacientes que no pueden tomarla y toman clopidogrel. También hay pacientes que toman los dos fármacos a la vez.
2. Betabloqueantes: Bajan las pulsaciones del corazón y la tensión arterial. De este modo consiguen disminuir la necesidad de oxígeno del corazón. Son útiles para prevenir el infarto, y también después de haberlo sufrido, sobre todo en pacientes cuyo corazón queda dañado.
3. Antagonistas del calcio: Dilatan las arterias coronarias y disminuyen las necesidades de oxígeno del corazón.
4. Nitratos: Aumentan la cantidad de sangre que llega al corazón. Se utilizan en forma de parche.
5. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Mejoran la capacidad del corazón de bombear la sangre y ayudan a controlar la tensión arterial. Son útiles antes y después de un infarto, porque además controlan el crecimiento patológico del corazón que aparece a veces después de un infarto.
6. Estatinas: Reducen el nivel de colesterol en sangre y deben utilizarse incluso aunque el paciente no tenga niveles muy altos.
7. Anticoagulantes: Algunos pacientes no sólo necesitan antiagregantes, sino también anticoagulantes para evitar la formación de trombos.

ANGIOPLASTIA CORONARIA: Consiste en la dilatación de la zona de arteria estrechada. Se realiza mediante la introducción de un catéter, al igual que en la coronariografía, que se lleva hasta la zona obstruida, donde se hincha un balón que dilata la arteria desde dentro. Después se coloca un dispositivo llamado stent, que es una malla metálica en forma de muelle o tubo que ayuda a que la arteria se mantenga dilatada. Este procedimiento lo lleva a cabo el Servicio de Hemodinámica y no precisa anestesia general. Está indicado sobre todo en pacientes con lesiones aisladas en uno o dos vasos coronarios, ya que en lesiones largas se precisa la realización de angioplastias y colocación de stents consecutivos. En pacientes con lesiones múltiples en dos o tres de las arterias coronarias principales, la cirugía de revascularización miocárdica es la técnica recomendada. Cuando las arterias coronarias están muy calcificadas tampoco se obtienen buenos resultados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando el tratamiento médico no es suficiente a causa de la severidad o el tipo de lesiones que presentan las arterias coronarias, la intervención quirúrgica puede ser la mejor alternativa. Es lo que se conoce como cirugía de revascularización miocárdica.

La técnica utilizada es la realización de by-pass. Consiste en tender un puente (by-pass) evitando la obstrucción de la arteria coronaria, para llevar la sangre a la zona de músculo cardiaco afectada. Para ello utilizamos una arteria del tórax (mamaria) o del brazo (radial) o una vena de la pierna (safena) que suturamos a la arteria coronaria pasada la obstrucción. Estos vasos utilizados para hacer los by-pass se llaman injertos. (Figura 4) La cirugía se lleva a cabo con anestesia general y, la mayor parte de las veces, con circulación extracorpórea (CEC). La CEC consiste en conectar el corazón a una máquina que saca la sangre del corazón, la oxigena y la devuelve a la arteria aorta para que se distribuya por todo el organismo. Sería una especie de corazón-pulmón artificial.

El paciente, tras llegar al quirófano, es anestesiado e intubado. Una vez preparado se obtienen los injertos del brazo y/o la pierna, y se abre el esternón por la línea media para valorar el corazón y obtener el injerto de arteria mamaria. Después de obtener los injertos se lleva a cabo la cirugía propiamente dicha, suturando los injertos a las arterias coronarias y a la aorta (en el caso de la arteria mamaria, ésta se mantiene unida a la arteria subclavia, de la que procede, no se sutura a la aorta), de esta forma tenemos los puentes (by-pass) que evitan la obstrucción. (Ver Figura 4).

Una vez realizados los by-pass, el corazón, que ha estado parado durante la cirugía, conectado a la circulación extracorpórea, vuelve a latir. El esternón, cuya apertura por la línea media es necesaria para poder acceder al corazón, se cierra con alambres. En ocasiones el corazón no late con un buen ritmo, por ello se colocan hilos para conectar un marcapasos si es preciso. También se dejan colocados unos tubos de drenaje que se retirarán en 1-2 días.

Dado que la cirugía se realiza bajo anestesia general, el paciente sale de quirófano intubado y dormido, con temperatura baja debido a la circulación extracorpórea. Una vez que el paciente recupera la temperatura adecuada, se retira la sedación para que despierte y poder extubarle (retirar el tubo orotraqueal que le ha permitido respirar mientras estaba dormido durante la cirugía y las primeras horas de postoperatorio).

Aunque este procedimiento pueda parecer agresivo, los resultados a corto y largo plazo son muchas veces superiores a la dilatación con balón y colocación de stents intracoronarios.

La cirugía no cura la enfermedad coronaria, pero si la calidad de los vasos permite hacer todos los puentes (no siempre es posible), el resultado será la desaparición de los síntomas, la mejoría de la contracción cardiaca y de la calidad de vida. A veces, pasados unos años, pueden aparecer nuevas lesiones coronarias, o bien obstruirse los injertos, en ese caso volverían los síntomas y puede ser necesario reintervenir.

En general, el riesgo de este tipo de cirugía es bajo (2%-3%), aunque de forma excepcional, y siempre dependiendo del riesgo personalizado de cada paciente, la cirugía de revascularización miocárdica puede presentar algunas complicaciones:

• Cerebrales: por falta de riego cerebral por distintas causas, que puede producir coma, parálisis o alteraciones del lenguaje.
• Pulmonares: el paciente precisa seguir intubado, con riesgo de infección respiratoria (neumonía).
• Renales: pudiendo necesitar apoyo con fármacos diuréticos para orinar, y en ocasiones el uso de un riñón artificial.
• Cardiaca: Insuficiencia cardiaca, arritmias, hemorragias (que pueden precisar de revisión en quirófano) y taponamiento cardiaco (acumulación de sangre alrededor del corazón que lo comprime).
• Trastornos de la coagulación y hemorragia debido a los fármacos anticoagulantes que este tipo de pacientes suelen precisar antes de la operación.
• Infección de la herida quirúrgica, a veces profunda (mediastinitis) que puede requerir una reoperación. La infección de una válvula del corazón (endocarditis) es una complicación rara pero muy grave, que puede requerir una reintervención.

La posibilidad de aparición de estas complicaciones se relaciona con la presencia de determinados factores de riesgo, que se evalúan para cada paciente, entre los que se encuentran:

• Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
• Sexo: las mujeres tiene el riesgo aumentado.
• Presencia de factores de riesgo cardiovascular: cada uno de ellos puntúa independientemente. Son la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la obesidad.
• Enfermedad pulmonar: bronquitis crónica o enfisema.
• Enfermedad de las arterias del cuerpo, sobre todo de las piernas.
• Enfermedad renal: los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen el riesgo aumentado.
• Haber padecido un infarto cerebral previo y que hayan quedado secuelas.
• Haber sido intervenido anteriormente del corazón.
• Tener un corazón ya debilitado por la enfermedad coronaria: es lo que se conoce como disfunción del ventrículo izquierdo.
• Haber sufrido un infarto en los 3 meses anteriores a la cirugía.
• Tener la presión de las arterias pulmonares muy alta: lo que se conoce como hipertensión pulmonar.
• Necesitar más de un by-pass.
• Necesitar una cirugía combinada: además de los by-pass hay que sustituir o reparar alguna válvula del corazón.
• La cirugía es urgente y el paciente llega al quirófano inestable: necesita de medicación intravenosa especial para mantenerle con vida.

Una vez realizada la cirugía el paciente pasa a una unidad de cuidados intensivos especializada en pacientes operados del corazón, llamada Unidad de Cuidados Postoperatorios (U.C.P.) donde, si no surgen complicaciones, permanecerá 1-3 días, tras los cuales pasará a la planta de Cirugía Cardiovascular desde donde, si evoluciona favorablemente, podrá irse a su domicilio entre 7 y 10 días después de la intervención.

5. CUIDADOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

En los días de hospitalización, se retirarán al paciente parte o la totalidad de las grapas de las heridas de esternotomía (apertura del pecho) y del brazo y/o pierna de los que se hayan obtenido injertos. El resto de las grapas pueden ser retiradas en su Centro de Salud. Es conveniente que el paciente comience a pasear, que mantenga las piernas en alto mientras esté sentado si se ha realizado safenectomía (se ha obtenido un injerto de vena safena de la pierna) y realice ejercicios de fisioterapia respiratoria.

En la mayoría de los casos, el paciente, una vez cumplido el tiempo de convalecencia de la cirugía, podrá hacer una vida normal.

No hay que olvidar que la cirugía no cura la enfermedad coronaria, ya que ésta puede reaparecer en otras arterias coronarias e incluso sobre los propios injertos, por lo que para que la enfermedad coronaria se mantenga controlada y reducir en lo posible la aparición de recaídas, es importante que el paciente cumpla con una serie de normas dietéticas y de conducta, que deberá incorporar a su rutina diaria. Además debe tomar la medicación que sus médicos le indiquen.

La primera y más importante es dejar completamente de fumar. Los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fumar tienen menos recaídas y viven más años que los que siguen fumando.

El paciente debe realizar una vida sana, con una dieta adecuada y ejercicio físico diario. El ejercicioayuda a mejorar la capacidad física del corazón, de manera que necesite menos esfuerzo y por lo tanto menos oxígeno, además de ayudar a controlar los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad). La actividad física deberá irse incrementando de manera progresiva, a medida que el paciente se recupera de la cirugía. Los ejercicios más recomendables son la marcha y la bicicleta por terreno llano. Los ejercicios bruscos, violentos o que requieran mucha fuerza no están recomendados. También es importante evitar los esfuerzos excesivos, como cargar objetos pesados. Durante las primeras 6 semanas después de la cirugía, el paciente debe evitar todo tipo de ejercicios o esfuerzos con los brazos, para no inestabilizar el esternón, y por el mismo motivo debe evitar dormir en decúbito lateral (de lado) o boca abajo (decúbito prono).

La dieta del paciente coronario debe ser variada, rica en vegetales, frutas, legumbres, pescado y carnes magras (aves mejor que ternera o vaca). Las grasas de la dieta, sobre todo el colesterol, empeoran la enfermedad coronaria y por eso debe reducirse su consumo. Se encuentran en la yema de huevo, la leche entera y sus derivados (nata y mantequilla), las carnes grasas (cerdo), mariscos, embutidos, vísceras y aceites vegetales (sobre todo de coco). También se deben evitar la margarina, la bollería industrial, las frituras y los alimentos precocinados, por contener grasas perjudiciales.

Esta dieta ayudará además en caso de padecer hipercolesterolemia, obesidad o sobrepeso, hipertensión arterial o diabetes, para tratar también estas enfermedades. Si el paciente es hipertenso, debe eliminar la sal en su dieta.

Además, el paciente deberá tomar algunos medicamentos. Todos los pacientes operados de cirugía de revascularización miocárdica deben tomar antiagregantes (aspirina o clopidogrel) de por vida. Según las indicaciones de su cirujano y su cardiólogo, deberán tomar además fármacos (que ya se han mencionado al hablar del tratamiento médico) para controlar la tensión arterial (antihipertensivos como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los IECA), el colesterol (estatinas), la diabetes (antidiabéticos orales o insulina) y en ocasiones anticoagulantes orales. Pueden ser también necesarios fármacos diuréticos, antiarrítmicos (en pacientes con arritmias –alteraciones del ritmo del corazón-) o digoxina (si el corazón late muy deprisa).

El seguimiento del paciente una vez dado de alta hospitalaria debe ser realizado por su Cardiólogo habitual y su médico de Atención Primaria, que remitirán al paciente de nuevo al Servicio de Cirugía Cardiovascular si lo consideran oportuno.

El corazón humano funciona como una bomba, movilizando en torno a 5-6 l de sangre por minuto. Para realizar su función la sangre tiene que entrar en el corazón, y ser impulsada hacia delante por el músculo cardiaco. Para cumplir esta función de bomba es imprescindible el adecuado funcionamiento de las válvulas cardiacas, las cuales actúan como “compuertas”, haciendo que la sangre sea impulsada sin resistencias hacia delante, impidiendo el retroceso del flujo sanguíneo.

Esta función de bombeo forma dos circuitos paralelos, diferenciándose dos circulaciones

• Circulación sistémica: La sangre oxigenada, procedente de los pulmones, es impulsada por el ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta, para suministrar nutrientes a todo el organismo.
• Circulación pulmonar: El ventrículo derecho impulsa la sangre desaturada (sin oxígeno), a través de la arteria pulmonar, para llegar a los pulmones y oxigenarse de nuevo.

El corazón presenta cuatro válvulas cardiacas:

Válvulas “izquierdas” o sistémicas, que son las más frecuentemente afectadas por la enfermedad valvular. Son dos válvulas:

• Válvula mitral: Es una válvula situada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Esta válvula es bicúspide, lo que quiere decir que está formada por dos velos o “compuertas”, una anterior y otra posterior.
• Válvula aórtica: Está situada entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Es una válvula tricúspide, formada por tres compuertas.

Válvulas derechas. Es menos frecuente que se lesionen directamente por la enfermedad valvular, pero en enfermedad valvular izquierda de larga evolución terminan afectándose por dilatación del corazón, produciendo insuficiencia tricúspide fundamentalmente (fallo en el cierre de la válvula por aumento del tamaño del orificio que cierra la válvula). Son dos válvulas:

• Válvula tricúspide: situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, con tres compuertas.
• Válvula pulmonar: Situada entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Esta válvula es muy infrecuente su afectación en el adulto.

Con el adecuado funcionamiento de las válvulas se produce correctamente la circulación sanguínea, siendo dos circuitos cerrados conectados en paralelo; la sangre llega de los pulmones al corazón por las venas pulmonares, llegando a la aurícula izquierda. De la aurícula izquierda pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, el cual impulsa toda la sangre a la arteria aorta, a través de la válvula aórtica. Esta sangre se distribuye por todo el organismo, repartiendo nutrientes y oxígeno. La sangre retorna del organismo por las venas cavas (superior e inferior) al corazón entrando en la aurícula derecha. La sangre pasa entonces de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, para ser impulsada de nuevo a la arteria pulmonar a través de la válvula pulmonar, llegando así a los pulmones, oxigenándose de nuevo y cerrando el circuito.

¿Cómo pueden afectarse las válvulas cardiacas?

Las válvulas cardiacas pueden afectarse de dos maneras:

• Insuficiencia: Se produce cuando la válvula no cierra adecuadamente, pudiendo entonces la sangre volver hacia atrás (flujo retrógrado). Esto hace que el corazón tenga que trabajar con mayor volumen de sangre (al volver a entrar de nuevo en él la sangre que retrocedió), produciendo dilatación del corazón progresiva de este, agravándose cada vez más la enfermedad cardiaca.
• Estenosis: Se produce por estrechez de la válvula, por engrosamiento o fusión de sus compuertas. Esto produce que el corazón tenga cada vez que hacer un mayor esfuerzo para hacer pasar la sangre por este orificio estrecho, produciéndose engrosamiento del músculo cardiaco (hipertrofia), hasta un momento en el cual el corazón fracasa, apareciendo el fallo (insuficiencia cardiaca).

Las causas de afectación de las válvulas son múltiples, pero las más frecuentes son:

Fiebre reumática: hace años era con mucho la causa de afectación valvular más frecuente en nuestro medio, pero cada vez es menos frecuente desde que se empezó a tratar la amigdalitis (anginas) con penicilina.

Degeneración cálcica: con la edad se va depositando más calcio en los tejidos, produciendo engrosamiento de las válvulas, lo que conduce a estenosis de estas.

Degeneración fibroelástica y degeneración mixoide: con la edad la válvula se va haciendo más frágil, hasta que se rompe, produciendo insuficiencias.

Alteraciones congénitas: válvulas anormales desde el nacimiento, siendo menos resistentes al estrés que produce el flujo de sangre a su través, degenerando precozmente.

Infección de las válvulas o endocarditis: Es una infección de las válvulas del corazón, siendo una enfermedad grave que requiere tratamiento agresivo con antibióticos y en muchos casos, cirugía.

Infarto de miocardio: El infarto produce cambios en la forma y función del corazón (remodelado cardiaco), pudiendo producir fallo en el cierre de las válvulas (insuficiencia).

Funcional: El fallo de otra válvula produce remodelado cardiaco, con aumento del tamaño del corazón, haciendo que las válvula puedan no cerrar a pesar de ser una válvula morfológicamente normal, por aumento del orificio que deben cerrar (insuficiencia).

Otras causas.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad valvular?

Los síntomas que produce la enfermedad valvular dependen del tipo de afectación de la válvula (estenosis o insuficiencia), así como de la válvula o válvulas afectadas. Generalmente el diagnóstico empieza con la historia clínica y la exploración física, apareciendo signos y síntomas de enfermedad valvular. A la auscultación cardiaca aparecen ruidos anormales o soplos, producidos por el anormal flujo de sangre. Otras pruebas que se pueden realizar para el diagnóstico son:

• Radiografía de tórax: el corazón aparece agrandado.
• Electrocardiograma: pueden aparecer datos sugestivos de alteración de las válvulas cardiacas.
• Ecografía: Es la principal herramienta para el diagnóstico, determinando que válvulas están afectadas y en qué grado.
• Angiografía: Se realiza mediante la inyección de contraste por punción de una arteria o una vena, pudiendo visualizarse el corazón y sus estructuras en la radiografía.
• Otras: TC (scanner) o RMN (resonancia magnética).

Generalmente la afectación valvular es diagnosticada por el médico de atención primaria, cardiólogo u otro especialista, remitiendo al paciente a consultas de cirugía cardiaca para una valoración quirúrgica.

Consulta de cirugía cardiaca

En la consulta se produce la valoración por el especialista en Cirugía Cardiovascular de las pruebas realizadas así como de la situación clínica del paciente, para tomar la decisión de la indicación quirúrgica. Si se considera que la intervención está indicada, el paciente es incluido en lista de espera para cirugía.

Ingreso en Cirugía Cardiovascular

El paciente suele ingresar unos días antes de la intervención, para la realización de las pruebas del preoperatorio así como la realización de alguna prueba adicional para la planificación de la intervención.

En muchas ocasiones se debe realizar una coronariografía durante el ingreso, previo a la cirugía, para valorar si además de la cirugía valvular existe enfermedad coronaria que precise tratamiento en la misma intervención mediante revascularización coronaria (by-pass). Todo paciente debe realizarse una coronariografía si presenta dos o más de los siguientes factores de riesgo:

• Hombres mayores de 45 años o mujeres mayores de 55 años.
• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Dislipemia (colesterol elevado)
• Fumador o exfumador
• Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
• Sospecha clínica de enfermedad coronaria

¿Cuál es el riesgo de la intervención?

El riesgo de la intervención es personalizado en función de cada paciente según unas escalas de riesgo, siendo la más empleada el Euroscore. Estas escalas valoran el riesgo en función de varios factores que influyen en este (edad, sexo, tipo de cirugía, factores clínicos…). El especialista en Cirugía Cardiovascular explicará a cada paciente el riesgo que representa su intervención, así como el riesgo que implicaría no operarse, para una toma de decisión conjunta entre el cirujano y el paciente.

¿Cómo es el postoperatorio?

Generalmente una intervención de este tipo implica un postoperatorio de dos días en Unidad de Cuidados Intensivos, y cinco días en planta. El alta suele darse a los siete días de la intervención.

¿Qué tipos de tratamiento quirúrgico hay?

El tratamiento de la enfermedad valvular puede ser de dos tipos fundamentalmente:

Reparación valvular: En muchas ocasiones se puede corregir la valvulopatía preservando la propia válvula del paciente, fundamentalmente en insuficiencia aórtica, mitral y tricúspide. Tiene muchas ventajas ya que se evitan las prótesis, preservando la propia válvula del paciente, pero en muchas ocasiones no es posible conservar una válvula por estar muy evolucionada su enfermedad o muy alterada. En muchas ocasiones este tratamiento permite que el paciente no precise sintrom de por vida después de la intervención.

Recambio valvular: consiste en la sustitución de la válvula enferma por una prótesis.

¿Qué tipos de prótesis hay?

Mecánicas: Son prótesis valvulares fabricadas con materiales sintéticos (carbono pirolítico).

• Ventajas: Duración mayor de la prótesis, al no degenerarse. Por ello suelen estar indicadas por debajo de los 65 años, para evitar que el paciente tenga que reoperarse al cabo de los años.
• Inconvenientes: Precisan el tratamiento de por vida con anticoagulantes (sintrom).

Biológicas: son prótesis fabricadas a partir de tejidos biológicos animales (porcinas o bovinas), o obtenidas a partir de donantes humanos (homoinjerto).

• Ventajas: Permiten que el paciente no precise sintrom.
• Inconvenientes: Los tejidos biológicos se degeneran con el paso del tiempo, con una duración de la prótesis estimada de unos 15 años, por lo que se suelen implantar en pacientes mayores de 65 años.

Anillos: se emplean tras reparaciones valvulares, para dar mayor duración a la reparación. Precisan sintrom durante tres meses, tiempo que tardan en recubrirse de células del paciente y ya no precisar anticoagulación.

¿Cuáles son los cuidados que se debe tener tras implantarse una prótesis cardiaca?

Millones de pacientes viven con una o más prótesis sustituyendo a sus válvulas cardiacas. Las principales medidas a tener en cuenta tras el implante son:

• Anticoagulación crónica: Las prótesis valvulares son materiales extraños, sobre los que la sangre tendería a coagularse. Para evitar esto los pacientes portadores de prótesis mecánicas deben tomar anticoagulantes (Sintrom) de por vida, siendo muy importante el correcto ajuste de dosis y seguimiento de los niveles de anticoagulación.
• Profilaxis de endocarditis: Todo paciente portador de una prótesis debe tomar antibióticos según un régimen establecido de prevención en caso de que vaya a ser sometido a una exploración dental, por ello se debe comunicar al dentista que se es portador de una prótesis. Esta profilaxis también debe llevarse a cabo para otras pruebas invasivas (genitourinarias, digestivas…)

Estenosis aórtica

Se produce por estrechamiento y engrosamiento de la válvula aórtica, haciendo que el ventrículo izquierdo tenga que hacer cada vez más trabajo para impulsar la sangre hacia la aorta. Esto produce engrosamiento progresivo del músculo cardiaco (hipertrofia concéntrica), hasta un punto en que esta hipertrofia no es eficaz apareciendo la clínica de insuficiencia cardiaca.

Causas:

• Degeneración cálcica
• Fiebre reumática
• Anomalías congénitas, como la válvula aórtica bicúspide

Síntomas:

Los síntomas fundamentales de la estenosis aórtica son:

Angina: dolor torácico con el esfuerzo, e incluso en reposo en casos evolucionados.

Síncope: pérdida brusca del conocimiento.

Muerte súbita

Insuficiencia cardiaca: en casos evolucionados aparece la disnea (sensación de falta de aire), ortopnea (tener que dormir con varias almohadas por sensación de falta de aire), edemas.

Indicación de la cirugía

La cirugía está indicada en toda estenosis aórtica severa que presente síntomas. Además la cirugía está indicada en pacientes asintomáticos que en ecografía presenten gradientes transvalvulares elevados (mucha aceleración de la sangre por ser muy estrecho el orificio por el que tiene que pasar). Sin cirugía la enfermedad es progresiva, con gran acortamiento de la expectativa de vida así como de la calidad de vida. Con el tratamiento quirúrgico se devuelve a una expectativa de vida próxima a la esperada, así como una gran mejoría en la calidad de vida.

Tratamiento quirúrgico

Suele ser en todos los casos el remplazo valvular por una prótesis.

Insuficiencia aórtica

La válvula aortica en la insuficiencia aórtica es una válvula incompetente, esto quiere decir que no cierra adecuadamente, produciéndose un flujo retrógrado de sangre desde la aorta, entrando de nuevo en el ventrículo izquierdo. Este flujo retrógrado de sangre produce una sobrecarga de volumen del ventrículo, ya que en cada latido tiene que trabajar con mayor volumen sanguíneo (la sangre que llega desde la aurícula y la que vuelve desde la aorta). Esta sobrecarga produce dilatación del ventrículo izquierdo (hipertrofia excéntrica), con el consiguiente daño del músculo cardiaco conduciendo a la insuficiencia cardiaca.

Causas

La insuficiencia aórtica puede aparecer con una válvula morfológicamente normal o con una válvula alterada.

Válvula normal: La insuficiencia aórtica aparece por dilatación de la raíz aórtica, no siendo capaces los velos de la válvula de coaptar para cerrar el orificio aórtico. En estos casos la válvula es susceptible de reparación mediante técnicas sobre la raíz aórtica (técnica de David, técnica de Yacoub), permitiendo que el paciente no precise sintrom.

También es posible la sustitución de la raíz aórtica alterada por un homoinjerto, no precisando tampoco anticoagulación crónica.

Válvula patológica: La válvula aórtica puede volverse incompetente por múltiples causas, pudiendo en ocasiones ser posible la reparación en casos de válvulas no muy desestructuradas. Las principales causas de insuficiencia aórtica son:

• Enfermedad reumática
• Válvula aórtica bicúspide
• Endocarditis infecciosa

Síntomas

Los síntomas de la insuficiencia aórtica aparecen cuando se produce el fracaso del ventrículo por la sobrecarga de volumen, siendo fundamentalmente aquellos de insuficiencia cardiaca, como son la disnea (sensación de falta de aire), ortopnea, edemas….

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía es en toda insuficiencia aórtica severa con aparición de síntomas.

La cirugía puede estar indicada en pacientes asintomáticos cuando ecográficamente se demuestra el inicio del deterioro del ventrículo izquierdo.

En pacientes con insuficiencia aórtica debida a dilatación de la raíz aórtica (aneurisma de raíz aórtica, la indicación de la cirugía viene establecida también por el tamaño del aneurisma (mayor de 5 cm). En pacientes con válvula aórtica bicúspide o Enfermedad de Marfan la cirugía aórtica está indicada en tamaños ya superiores a 4,5 cm de diámetro.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento suele ser el remplazo valvular aórtico por una prótesis, valorándose la elección del tipo de prótesis en función de la edad, características clínicas y preferencias del paciente.

En algunas ocasiones es posible la reparación valvular (orificio en la válvula por una endocarditis, por ejemplo).

Estenosis mitral

Se produce por un estrechamiento de la válvula mitral, no pudiendo la sangre fluir libremente de la aurícula al ventrículo izquierdo. En esta patología la sangre se “estanca” por detrás de la válvula mitral, dilatándose la aurícula izquierda. La dilatación de la aurícula hace que el corazón pierda el ritmo normal (ritmo sinusal), siendo muy frecuente en estos pacientes la aparición de una arritmia conocida como fibrilación auricular.

Esta estrechez produce aumento de la presión hacia atrás, con aumento de la presión en el lecho pulmonar, conduciendo a congestión pulmonar e hipertensión pulmonar.

En casos muy evolucionados finalmente termina afectándose la mitad derecha del corazón, conduciendo a insuficiencia tricúspide y fallo del ventrículo derecho, apareciendo entonces clínica muy evolucionada de insuficiencia cardiaca congestiva.

Causas

La causa más frecuente de estenosis mitral es la enfermedad reumática, que produce engrosamiento y fusión de los velos de la válvula mitral.

Otra causa mucho menos frecuente es el depósito de calcio en la válvula, con engrosamiento y calcificación de los velos mitrales.

Síntomas

Los síntomas de la estenosis mitral son muy tardíos en su apararición. La lesión reumática de la válvula acontece en la infancia, progresando esta estrechez paulatinamente para aparecer la clínica en la década de los 50-60 años.

Clásicamente su clínica es:

• Disnea: es el principal síntoma, por congestión de sangre en los pulmones.
• Embolismos: la sangre al estancarse en la estrechez valvular, así como la aparición de la fibrilación auricular favorecen la formación de trombos, los cuales pueden pueden desplazarse por el torrente sanguíneo cerrando arterias a otros niveles.
• Hemoptisis: o expectoración de sangre.
• Arritmias
• Insuficiencia cardiaca congestiva: En casos muy evolucionados se asocia la aparición de ascitis (líquido libre en el abdomen), edemas, hepatomegalia…

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía aparece en toda estenosis mitral severa que presente síntomas. Puede estar indicada en pacientes asintomáticos si se evidencia progresión de la hipertensión pulmonar o aparición de datos de fallo derecho en el seguimiento.

En ocasiones, en válvulas no muy severamente desestructuradas (poco calcificadas, sin trombos en la aurícula), el tratamiento puede realizarse mediante valvuloplastia, que abre el orificio mitral mediante un catéter con un balón en su extremo, pudiendo retrasar o incluso evitar la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento es casi siempre la sustitución valvular mitral por una prótesis, generalmente asociada a reparación valvular tricúspide, ya que esta segunda válvula falla por dilatación del ventrículo derecho.

En ocasiones es posible la reparación valvular paliativa mediante comisurotomía mitral abierta, pocas veces ya indicada en la actualidad por el gran desarrollo de las prótesis valvulares. Consiste en volver a abrir la válvula cortando las zonas en que esta se fusionó, con el problema de que esta fusión reaparece con el tiempo, volviendo a producirse la estenosis.

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral aparece cuando la válvula mitral no cierra adecuadamente, volviendo la sangre del ventrículo izquierdo hacia atrás a la aurícula. Esto produce una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo rápidamente progresiva, con dilatación y daño del ventrículo izquierdo en pocos años. Además este flujo retrógrado de sangre produce congestión pulmonar, hipertensión pulmonar y fracaso del ventrículo derecho.

Causas

Son múltiples las causas que pueden producir insuficiencia mitral, siendo las más frecuentes:

• Enfermedad reumática, produciendo doble lesión de estenosis e insuficiencia, siendo poco susceptible de reparación la válvula afecta, soliendo precisar sustitución valvular por prótesis.
• Degeneración mixoide y degeneración fibroelástica: la estructura de la válvula esta alterada, favoreciendo su ruptura.
• Endocarditis infecciosa
• Infarto de miocardio, produciendo la llamada insuficiencia mitral isquémica, apareciendo la insuficiencia valvular por el remodelado del ventrículo, siendo una válvula morfológicamente normal pero incompetente.

En ocasiones la insuficiencia mitral puede aparecer de forma brusca (aguda), produciendo un deterioro muy brusco en un paciente que previamente no presentaba alteración de la válvula. En estos casos se precisa cirugía urgente por el rápido deterioro que presenta el paciente. Esto puede ocurrir en:

Infarto agudo de miocardio, con ruptura del músculo cardiaco que soporta la válvula mitral (músculo papilar).

Endocarditis infecciosa, con rotura de la válvula.

Síntomas

Los síntomas de la insuficiencia mitral tras aparecer tienen una progresión relativamente rápida, ya que el ventrículo izquierdo se daña de forma progresiva e irreversible. Los síntomas son fundamental mente aquellos de insuficiencia cardiaca:

• Disnea
• Ortopnea
• Edemas
• Fibrilación auricular

Indicación de la cirugía

La cirugía de la insuficiencia mitral ha de llevarse a cabo de forma precoz, ya que produce un daño rápido e irreversible del músculo cardiaco. La cirugía está indicada en todo paciente con insuficiencia mitral severa que presente síntomas.

La cirugía en pacientes asintomáticos está indicada cuando se evidencia deterioro del corazón en el seguimiento.

En centros con posibilidad de reparación mitral la indicación de la cirugía aparece de forma más precoz, estando indicada la reparación con la demostración de insuficiencia severa, aunque no presente clínica ni deterioro ventricular.

Tratamiento quirúrgico

En la insuficiencia mitral es en muchas ocasiones posible la reparación valvular mitral mediante múltiples técnicas, siendo en la actualidad el tratamiento de elección de la insuficiencia mitral por su mayor eficacia en la conservación de la función del ventrículo izquierdo, evitación de implantar prótesis e incluso el no precisar anticoagulación crónica. En toda reparación mitral se implanta un anillo, el cual favorece la durabilidad de la reparación.

Si la reparación no es posible el tratamiento es la sustitución valvular mitral por una prótesis.

Insuficiencia tricúspidea

Generalmente la insuficiencia tricúspide aparece por dilatación del ventrículo derecho como consecuencia de enfermedad mitral evolucionada. Por ello suele cursar con una válvula morfológicamente normal, que se vuelve incompetente por dilatación del orificio que cierra. Generalmente es susceptible de reparación valvular.

Causas

La causa suele ser la insuficiencia tricúspide funcional por dilatación del anillo, debido a patología evolucionada de la mitad izquierda del corazón. Existen otras causas menos frecuentes como la endocarditis infecciosa.

Síntomas

Los síntomas de insuficiencia tricúspide aparecen tardíamente en la enfermedad mitral evolucionada:

• Ascitis (líquido libre abdominal)
• Hepatomegalia
• Edemas

Indicación de la cirugía

La indicación de la cirugía suele ser debida a la patología mitral asociada, con reparación tricúspide en el mismo acto de la cirugía mitral.

En pocas ocasiones está indicada la cirugía aislada de la insuficiencia tricúspide.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento suele ser la reparación tricúspide mediante múltiples técnicas (anuloplastia, De Vega….)

Disección Aórtica

Es una afección potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta, la mayor arteria que sale del corazón.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a la ruptura o daño en la pared interior de la arteria.Esto suele presentarse en la porción torácica de la aorta, aunque también puede ocurrir en la porción abdominal.

La aorta tiene diferentes ramificaciones a través de las cuales la sangre fluye. Una disección aórtica se clasifica como tipo A o tipo B, dependiendo de dónde se inicia y dónde termina. El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y clásicamente se mueve hacia otra parte del tórax, mientras que el tipo B se inicia en la última parte de la aorta (descendente) y baja por el abdomen.

Cuando se presenta una ruptura, ésta crea dos canales: uno por el cual la sangre continúa circulando y otro donde la sangre permanece quieta. A medida que la disección aórtica crece, el canal con la sangre represada puede aumentar de tamaño y ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta.

Una disección aórtica también puede involucrar un ensanchamiento o abombamiento de la aorta.

La causa exacta se desconoce, pero los riesgos abarcan ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias) e hipertensión (presión sanguínea alta). Las lesiones traumáticas son causa de la disección aórtica, especialmente los traumas por golpes contundentes al pecho, como los ocasionados al golpearse con el volante durante un accidente automovilístico.

Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con el desarrollo de una disección aórtica comprenden:

• Embarazo
• Síndrome de Marfan
• Seudoxantoma elástico
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Coartación de la aorta
• Válvula aórtica bicúspide
• Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis
• Trastornos del tejido conectivo
• Cirugía o procedimientos cardíacos

La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas y puede afectar a cualquier individuo, aunque es más común en hombres entre los 40 y 70 años de edad.

Síntomas

Dolor en el pecho fuerte, repentino, agudo, punzante, desgarrador localizado debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o a la espalda puede irradiarse a los hombros, cuello, brazos, mandíbula, abdomen y caderas el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera característica hacia los brazos y piernas, a medida que la disección aórtica empeora.

Cambios en la capacidad para pensar, confusión, desorientación. Ansiedad intensa, angustia

Pronóstico

La disección aórtica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora para los pacientes que no reciban tratamiento. El trastorno se puede curar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.

Complicaciones

· Sangrado de la aorta · Ruptura aórtica que provoca pérdida de sangre rápida y shock · Circulación insuficiente más allá del área de la disección · Insuficiencia renal irreversible · Accidente cerebrovascular · Infarto Agudo de Miocardio · Taponamiento cardíaco

Prevención

El tratamiento y control adecuado de la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y de la presión sanguínea alta pueden reducir el riesgo.

La disección aguda de la aórta torácica es la catástrofe más común de la aorta. Es dos o tres veces más frecuente que la ruptura del aneurisma aórtico abdominal; de no tratarse correctamente tiene una mortalidad del 90% a tres meses. En los últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, tanto médico como quirúrgico de esta entidad, con significativa disminución de la mortalidad. La disección se considera aguda si lleva menos de 14 días de evolución; con más de 14 días se la denomina crónica.

Fisiopatologia

La disección aórtica se caracteriza por la separación de las capas de la aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura de la íntima. Al ocurrir el desgarro intimal, la presión hidrostática empuja, separando la capa íntima de la media y produciendo una falsa luz¸ además de un sitio de reentrada a la luz verdadera. La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación proximal y distal de la disección. La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. La muerte puede sobrevenir por isquemia de órganos vitales o por ruptura de la aorta a la cavidad pleural, al pericardio, al mediastino o a la cavidad peritoneal. Puede existir dilatación aneurismática previa, pero ésta puede estar ausente; de ahí la importancia de no utilizar el término aneurisma disecante, sino referirse solamente a la entidad como disección aórtica.

La ruptura de la íntima ocurre usualmente 2 o 3 cm por encima de los orificios coronarios. Otro sitio frecuente de ruptura se encuentra en la aorta descendente, distal a la salida de la subclavia izquierda. La separación de las capas de la aorta puede no afectar la total circunferencia del vaso, pero usualmente altera toda la longitud de éste.

La disección aórtica ocurre más frecuentemente en pacientes de edad avanzada (entre la quinta y la séptima décadas de vida) con historia de hipertensión arterial y asterioesclerosis generalizada; es tres veces más frecuente en el sexo masculino. En pacientes jóvenes puede ser debida a hipertensión esencial, y con frecuencia se asocia con válvula aortica bicúspide y coartación aórtica, entidad que también produce hipertensión arterial severa. Los que no presentan hipertensión y tienen un cuadro de disección pueden tener defectos hereditarios del tejido conectivo como los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Noonan o Turner. Durante el tercer trimestre del embarazo se puede presentar la disección por razones que no son claras. Existen causas iatrogénicas, como cateterización aórtica, balón de contrapulsación, canulación femoral. Estas disecciones yatrogénicas pueden ser severas y muy extensas o limitadas.

La degeneración de la pared aórtica, sea hereditaria o secundaria a hipertensión crónica, es la base del proceso. Este incluye deterioro de las fibras de colágeno y elastina. Se mencionan también como causa etiológica probable la ruptura de un vasavasorum de la pared aórtica; se ocasiona entonces un hematoma que suele abrirse a la luz.

Clasificación

Existen dos clasificaciones de la disección aórtica: la clasificación de De Bakey y la de Stanford. La clasificación deDe Bakey reconoce tres tipos de disección aórtica: Tipo I, que compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a la aorta descendente. Tipo II, donde la disección se limita a la aorta ascendente y al arco, y Tipo III, cuando la disección se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende distalmente.

La clasificación de Stanford la simplifica así: La tipo A, proximal o ascendente, con extensión o no al arco y aorta descendente, que reune los tipos I y II de De Bakey. Tipo B distal o descendente, equivalente a la III de De Bakey. Esta clasificación es más práctica ya que si el paciente se clasifica como A, precisará de cirugía, mientras que la tipo B necesitará tratamiento médico.

Diagnostico

Debido a la gravedad de la disección aórtica, el diagnóstico temprano es mandatorio. El síntoma primordial es el dolor. Este es de comienzo súbito y muy severo desde su inicio. La localización depende del sitio de la disección; puede ocupar el precordio, el abdomen o el área interescapular. Este dolor severo suele ir acompañado de síntomas vaso-vagales como diaforesis y síncope. La disección aórtica indolora se puede ver en los pacientes con trastornos del tejido conectivo anteriormente mencionados. El dolor pleurítico indica la inminencia de ruptura a la cavidad pleural. La hemoptisis puede señalar la ruptura al bronquio izquierdo. Puede existir síndrome de Horner por compresión de los ganglios simpáticos cervicales, o disfonia por compromiso del nervio laríngeo recurrente.

En el examen físico el paciente puede aparecer en estado de shock a pesar de tener una presión arterial normal o elevada. La ausencia de pulsos por compresión de la verdadera luz por el proceso de disección puede llevar a diagnosticar una pseudohipotensión. Estas ausencias de pulso frecuentemente se registran en los vasos braquiocefálicos y puede variar según los cambios en el colgajo de la disección. Antes de tomar la presión arterial es importante revisar los pulsos en los cuatro miembros y tomarla en el miembro en que mejor se perciba para evitar errores. En un número importante de pacientes con disección se encuentra una insuficiencia aórtica causada por el mismo proceso. Puede haber franca evidencia clínica de taponamiento si existe extravasación de sangre al saco pericárdico.

Las manifestaciones neurológicas son variadas: desde una hemiplejia súbita debido a la oclusión de la circulación cerebral, hasta un estado estuporoso o comatoso, así como paraplejia por isquemia súbita de la circulación medular. Así mismo, la disección puede producir fenómenos oclusivos de las coronarias y causar un infarto agudo del miocardio. La oclusión aguda de la subclavia o de las ilíacas puede simular cuadros embólicos a las extremidades.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con infarto agudo de miocardio, insuficiencia aórtica aguda, pericarditis, pleuritis, perforación de víscera hueca y dolor de origen musculoesquelético. En todo paciente con dolor severo de pecho, de espalda o dolor abdominal, debe pensarse siempre en disección aórtica, y más aún si el paciente es hipertenso y con un electrocardiograma normal.

Ante la sospecha de una disección aórtica el primer estudio que se solicita es una radiografía simple de tórax. Los signos que sugieren la disección son: dilatación del contorno aórtico, ensanchamiento del mediastino y gran diferencia entre los diámetros de la aorta ascendente y la descendente. Sin embargo, con una radiografía no se puede hacer el diagnóstico de disección ya que no muestra la separación de la luz verdadera de la falsa producida por el colgajo de la íntima, separación ésta que es el único criterio para el diagnóstico definitivo. Además, 25% de los pacientes con disección aórtica exhiben una radiografía de tórax normal.

Para el diagnóstico definitivo se utilizan la ecografía transtorácica y transesofágica, la tomografía axial computadorizada, la resonancia nuclear magnética y la arteriografía.

Ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Tienen la ventaja de no exponer al paciente a radiación y no requiere administrar medio de contraste. El eco transtorácico se practica rápidamente y en la cama del paciente; da excelentes imágenes de la aorta ascendente, del arco aórtico y sus ramas, pero no es muy sensible en cuanto a visualizar la aorta descendente. El estudio transesofágico provee excelente imagen de la aorta descendente; los dos estudios se complementan. Con el ecodoppler además se identifica la luz verdadera y la falsa. También se pueden identificar insuficiencia valvular aórtica, líquido pericárdico y/o taponamiento cardiaco.

Tomografía axial computadorizada. Con este examen se aprecia muy bien las calcificaciones de la íntima. Su desplazamiento medial es diagnóstico de disección aórtica. La TAC tiene una especificidad mayor que la aortografía para detectar el colgajo de íntima y las luces verdadera y falsa. También puede mostrar la existencia de líquido en pericardio o en cavidad pleural, o el compromiso de las ramas de la aorta por la disección. Debido a su rapidez, su capacidad de mostrar la totalidad de la aorta y la facilidad de prestar soporte tanto hemodinámico como ventilatorio, ya que existe más espacio en la sala de examen, la tomografía axial computadorizada es el examen diagnóstico de elección para demostrar la disección aórtica.

Resonancia nuclear magnética. El contraste natural que existe entre el flujo sanguineo y las estructuras que lo rodean permiten hacer fácilmente el diagnóstico de disección aórtica. No es necesario el uso de medio de contraste, lo cual representa una gran ventaja si el paciente es alérgico o tiene comprometida su función renal. Es el examen que mejor visualiza el colgajo de íntima, y que diferencia más fácilmente el tipo A del tipo B. Permite identificar mejor las dos luces en virtud de su capacidad para mostrar el flujo rápido en la luz verdadera, y el flujo más lento en la luz falsa.

Aortografía. Por muchos años fué el examen ideal para el diagnóstico de la disección aórtica. Tiene sus ventajas ya que demuestra la existencia de insuficiencia valvular aórtica, el mapa coronario, y el sitio de entrada del medio a la falsa luz y la reentrada a la luz verdadera (en un 50%). Así mismo, aporta importantes datos acerca de la fracción de eyección. Presenta también serias desventajas: es un método invasor que requiere la inyección de una cantidad importante de medio yodado. Debido a estas desventajas y a la exactitud de las nuevas técnicas ya descritas cada vez se practican menos arteriografías. La única indicación, sería que el cirujano definitivamente deseara conocer el estado de las coronarias previamente a la intervención.

Exámenes de laboratorio. La mayoría de los pacienes con disección aórtica no presenta alteraciones en los exámenes rutinarios. Algunos exhiben leucocitosis. Puede existir anemia severa si ha ocurrido ruptura aórtica. La función renal se puede alterar si existe oclusión de las arterias renales o por shock hipovolémico. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, evidencia de isquemia o signos de infarto.

Tratamiento

Suele ser de dos tipos: tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. Tratamiento médico. Todo paciente en quien se sospeche disección aórtica debe ser admitido en una unidad de cuidados intensivos. Allí se le deben monitorizar tensión arterial. ritmo cardiaco, presión venosa central, diuresis horaria, presión capilar pulmonar y gasto cardiaco. La terapia inicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica a niveles de 100 a 120 mm de Hg.

La droga de elección para bajar la tensión es el nitroprusiato, ideal para infusión endovenosa continua por su corta vida media y el rápido inicio de su acción. Debido a su fotosensibilidad, el nitroprusiato debe protegerse de la luz. Se inicia el goteo con 3 a 5 mcg/kg/min; la dosis máxima debe ser inferior a 10 mcg/kg/min. Para evitar el probable aumento de las catecolaminas circulantes producido por el nitroprusiato se puede suministrar un betabloqueante como labetalol, u otros más cardioselectivos como esmolol o metoprolol. Este manejo médico se inicia en todos los pacientes con disección aórtica, así sean llevados luego a cirugía, y sin importar la localización de la disección.

Tratamiento quirúrgico. Cuando se diagnostique una disección aórtica lo primero que se hace es determinar si la lesión se inició en la aorta ascendente o en la descendente, puesto que el pronóstico varía considerablemente. La que se inicia en la aorta ascendente compromete seriamente la vida del paciente debido al riesgo de ruptura al pericardio y el correspondiente taponamiento cardiaco. Por esta razón, este tipo de disección es considerado como emergencia quirúrgica. La disección de la aorta descendente permite una estabilización previa del paciente, ya que la ruptura es poco probable. El paciente con disección aórtica tipo B necesariamente debe ir a cirugía si presenta una de las siguientes complicaciones: progresión de la disección a pesar de la terapia médica, signos de oclusión de las ramas mayores de la aorta, oliguria o anuria por compromiso de arterias renales, signos inminentes de ruptura como sangre en cavidad pleural o hemoptisis.

Como la mayoría de los pacientes con disección tipo B responde adecuadamente al manejo médico, muchos otros centros contraindican la cirugía si no se presentan las complicaciones ya mencionadas, por el riesgo alto de paraplejia y de insuficiencia renal, complicaciones que ocurren, cualquiera sea la técnica quirúrgica utilizada.

Seguimiento

Es muy importante mantener el manejo antihipertensivo. Cerca de 30% de los pacientes que presentan una disección de aorta sufren de un proceso aneurismático en otro segmento aórtico. Además, suelen presentarse redisecciones en el mismo sitio.

Aneurisma de aorta torácica

¿Qué es un aneurisma de aorta torácica?

Un aneurisma de aorta torácica es un área debilitada, abultada en la pared de la aorta (la arteria más grande del cuerpo) que causa una dilatación anormal o distensión superior al 50% del diámetro normal (ancho).

La aorta se extiende hacia arriba desde la parte superior del ventrículo izquierdo del corazón en el tórax (aorta torácica ascendente), luego hace una curva como un báculo (arco aórtico) hacia abajo a lo largo del tórax (aorta torácica descendente) hasta el abdomen (aorta abdominal). La aorta transporta sangre oxigenada bombeada desde el corazón hacia el resto del cuerpo.

Un aneurisma puede caracterizarse por la ubicación, la forma y la causa. El aneurisma de aorta torácica está localizado en la región torácica. La aorta torácica puede dividirse en segmentos: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, según lo descrito anteriormente. Un aneurisma puede ubicarse en una de esas áreas o puede continuar a través de toda la aorta. El aneurisma llamado aneurisma toracoabdominal es un aneurisma de aorta torácica que se extiende hasta la aorta abdominal.

El aneurisma torácico no es tan frecuente como el aneurisma abdominal. La aorta torácica descendente es la ubicación más frecuente de un aneurisma torácico, seguida por el segmento ascendente y luego el arco. La ubicación de un aneurisma está claramente ligada a la causa, la evolución y el tratamiento de un aneurisma torácico.

Tipos de aneurisma de aorta torácica:

La forma de un aneurisma se describe como fusiforme o sacular, lo que ayuda a identificar un aneurisma verdadero. Un aneurisma verdadero comprende las tres capas de la pared del vaso sanguíneo. El aneurisma fusiforme más frecuente forma una protuberancia o se hincha en todos los lados de la aorta. El aneurisma sacular muestra una protuberancia en un solo lado.

El ensanchamiento únicamente de la capa externa de la pared del vaso sanguíneo se conoce como pseudoaneurisma, o falso aneurisma. Un falso aneurisma puede ser consecuencia de una cirugía o un traumatismo anterior. En algunas ocasiones, puede producirse un desgarro en la capa interna del vaso sanguíneo que da lugar a la acumulación de sangre entre las capas de las paredes del vaso, con lo que se forma un pseudoaneurisma.

La aorta está expuesta a una presión constante debido a la sangre que expulsa el corazón. Con cada latido del corazón, las paredes de la aorta se expanden y se repliegan, movimiento que ejerce presión o esfuerzo continuo en la ya debilitada pared del aneurisma. Por consiguiente, existe la posibilidad de ruptura (explosión) o disección (separación de las capas de la pared aórtica torácica), que puede causar una hemorragia (sangrado incontrolable) que pone en riesgo la vida y que incluso podría ocasionar la muerte del paciente.

Una vez formado, el aneurisma aumenta gradualmente de tamaño y esto conduce a un debilitamiento progresivo de la pared del aneurisma. El tratamiento del aneurisma torácico incluye la reparación o extirpación quirúrgica del aneurisma para evitar la ruptura.

¿Por qué se forma un aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser causados por diferentes procesos de la enfermedad, especialmente relacionados con su localización.

Éstos son algunos ejemplos de diferentes ubicaciones de aneurismas y sus causas:

1. Aneurisma torácico ascendente.
   • Degeneración cística de la capa media (necrosis) [rotura del tejido de la pared aórtica]. Ésta es la causa más frecuente de este tipo de aneurisma de aorta torácica.
   • Trastornos genéticos que afectan el tejido conectivo, tales como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehler-Danlos.
   • Antecedentes torácicos de aneurisma de aorta torácica sin incidencia del síndrome de Marfan.
   • Ateroesclerosis endurecimiento de las arterias causado por la acumulación de placa en el revestimiento interno de una arteria. Ésta es una causa poco frecuente de aneurisma de aorta torácica ascendente. Infección, sífilis (causas poco frecuentes de aneurisma de aorta torácica).
2. Aneurisma de arco aórtico torácico.
   • Arteritis de Takayasu, un tipo de vasculitis que causa inflamación de las arterias.
   • Aterosclerosis.
   • Continuación de un aneursima aórtico ascendente o descendente.
3. Aneurisma de aorta torácica descendente
   • Ateroesclerosis (más frecuentemente asociada con los aneurismas torácicos descendentes). Se cree que la ateroesclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma, incluidos los factores de riesgo asociados con la ateroesclerosis, tales como:
     • Edad (más de 55 años).
     • Ser varón.
     • Antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre o hermano).
     • Factores genéticos.
     • Hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre).
     • Hipertensión (presión sanguínea alta).
     • Fumar.
     • Diabetes.

 

¿Cuáles son los síntomas del aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser asintomáticos (sin síntomas) o sintomáticos (con síntomas). Los síntomas del aneurisma torácico pueden estar relacionados con la ubicación, el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.

El comienzo de dolor agudo asociado con un aneurisma torácico puede ser un signo de emergencia médica que pone en peligro la vida.

Los síntomas de un aneurisma torácico ascendente pueden incluir, aunque no de forma excluyente:

· Dolor en el tórax, cuello o espalda; · Inflamación de la cabeza, el cuello y los brazos por la presión sobre los vasos sanguíneos grandes; · Insuficiencia cardíaca, un aneurisma ascendente puede afectar las válvulas cardíacas y causa una acumulación de la sangre en el corazón.

Los síntomas de un aneurisma de arco aórtico o un aneurisma torácico descendente pueden incluir, entre otros:

· Respiración sibilante, tos o dificultad para respirar por la presión sobre la tráquea (conducto del aire); · Tos con sangre (hemoptisis); · Ronquera por la presión sobre las cuerdas vocales; · Dificultad para tragar (disfagia) debido a la presión sobre el esófago; · Dolor en el pecho o la espalda.

Los síntomas de un aneurisma de aorta torácica pueden parecerse a los de otros trastornos. Consulte a su médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica un aneurisma de aorta torácica?

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar un aneurisma de aorta torácica pueden incluir uno o más de los siguientes:

Tomografía computarizada - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.

Imágenes por resonancia magnética (MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.

Ecocardiograma - procedimiento que evalúa la estructura y el funcionamiento del corazón mediante ondas sonoras grabadas sobre un sensor electrónico que produce una película del corazón y de las válvulas cardíacas en movimiento, como también las estructuras dentro del pecho, tales como los pulmones, el mediastino (área en el pulmón que contiene el corazón, la aorta, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos) y el espacio pleural (espacio entre los pulmones y la pared interior del pecho).

Ecocardiografía transesofágica (ETE) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la ecocardiografía para evaluar la presencia de un aneurisma, trastorno de las válvulas cardíacas o la presencia de una disección (desgarro) del revestimiento de la aorta. Consiste en la inserción de una sonda a través de la garganta.

Tratamiento para el aneurisma de aorta torácico:

El tratamiento específico será determinado por su médico basándose en lo siguiente: su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos la gravedad de la enfermedad su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias sus expectativas para la evolución de la enfermedad su opinión o preferencia

Puede incluir lo siguiente:

RM o TAC de rutina -Controlar el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.

Controlar o modificar los factores de riesgo - Dejar de fumar, controlar la glucemia en los diabéticos, adelgazar en los obesos o las personas con sobrepeso, y controlar la ingesta de grasas en la alimentación pueden ser pasos importantes en cuanto el avance del aneurisma.

Medicación - Controlar factores como la hiperlipidemia (niveles altos de grasa en la sangre) o la presión sanguínea alta.

Cirugía

Reparación abierta de aneurisma de aorta torácica

El tipo de reparación quirúrgica de un aneurisma de aorta torácica dependerá de varios factores: la ubicación del aneurisma, el tipo de aneurisma y la tolerancia del paciente al procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta ascendente o de arco aórtico, se realiza una incisión grande a través del esternón (esternotomía media). Si un aneurisma de aorta ascendente implica daño a la válvula aórtica, ésta puede repararse o reemplazarse durante el procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta descendente, se realiza una incisión grande a través de un corte que se extiende desde la espalda, debajo del omóplato, alrededor de la caja torácica, justo debajo del pecho (toracotomía). Este procedimiento permite que el cirujano vea la aorta de manera directa para reparar el aneurisma.

Los aneurismas asintomáticos sólo requieren de una intervención quirúrgica cuando alcanzan cierto tamaño o cuando se observa que aumentan de tamaño durante un período determinado. Los parámetros que se consideran al tomar decisiones quirúrgicas incluyen, entre otros: el tamaño del aneurisma mayor a 5,5 cm; el índice de crecimiento del aneurisma de 0,5 centímetros durante un período de 6 meses a 1 año; la presencia de trastornos genéticos o antecedentes familiares de aneurismas torácicos; la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento quirúrgico. En los casos de aneurismas sintomáticos se indica cirugía inmediata.

El primer trasplante cardiaco lo realizó el Dr. Christian Barnard (fig.1) en Ciudad el Cabo en 1967, aunque posteriormente varios centros más en el mundo culminaron con éxito el procedimiento. Posteriormente los resultados desalentadores llevaron prácticamente al abandono de la técnica durante años.

Figura 1. El Dr. Barnard en quirófano.

No fue hasta la llegada de los medicamentos antirrechazo en la década de los ochenta cuando el procedimiento llegó a ser aceptado por la comunidad cientifica. En la actualidad, los trasplantes cardíacos dan esperanzas a un grupo de pacientes que de lo contrario moriría de insuficiencia cardíaca.

El Gregorio Marañón es un hospital de referencia nacional en materia de trasplantes, siendo el introductor de la técnica el Dr. Ramón Arcas a finales de los años noventa. En la actualidad contamos con un equipo multidisciplinar formado por cirujanos cardiólogos y anestesistas con amplia experiencia en el tema.

A día de hoy la experiencia de nuestro equipo abarca más de 390 trasplantes.

Indicaciones de Trasplante Cardiaco.

La necesidad de un trasplante cardíaco se suele deber a problemas cardiovasculares que dañan el músculo del corazón. Las dos enfermedades más comunes son la cardiopatía isquémica (la acumulación de placa en las arterias del corazón que condiciona enfermedad coronaria) y la miocardiopatía dilatada idiopática (enfermedad del músculo cardíaco de origen desconocido).

A medida que la enfermedad cardiovascular se agrava, el corazón se debilita y va perdiendo la capacidad de bombear sangre rica en oxígeno al resto del organismo. Como el corazón debe esforzarse más para bombear sangre al organismo, trata de compensar aumentando de tamaño (hipertrofia). Con el tiempo, el corazón se esfuerza tanto para bombear sangre que simplemente se «desgasta» y ya no puede satisfacer siquiera las más simples necesidades del organismo. A veces los medicamentos, los dispositivos de asistencia ventricular y otros tratamientos pueden ayudar a mejorar el estado de salud del paciente. Pero cuando estos tratamientos no dan resultado, el trasplante es la única opción.

La espera por el nuevo órgano.

Una vez que el paciente es aceptado en un programa de trasplantes, comienza la espera por un corazón nuevo. Una serie de factores determina el lugar que ocupa un paciente en la lista de espera por un corazón donado, entre ellos, el grupo sanguíneo y el tamaño del corazón (factores que deben ser compatibles con los del donante), el estado de salud del paciente y cuánto tiempo puede esperar por un corazón nuevo. El orden de los pacientes en la lista de espera puede cambiar. A veces, algunos pacientes mejoran lo suficiente gracias a otros tratamientos, como para ser borrados de la lista. El estado de salud de otros pacientes, en cambio, podría agravarse, en cuyo caso su nombre subiría en la lista.

El uso de dispositivos de asistencia ventricular (figura 2.) ha reducido la urgencia para encontrar un corazón donado. Estos dispositivos se conectan al corazón durante una operación. Ayudan al corazón a bombear (dándole tiempo para descansar) hasta que pueda trasplantarse un corazón sano. Algunos de estos dispositivos pueden mantener con vida a los pacientes durante muchos meses y mejorar considerablemente su calidad de vida y estado general de salud. En algunos casos (pocos), el estado del corazón puede mejorarse lo suficiente con sólo dejarlo descansar, como para evitar un trasplante.

Figura 2. Sistema de Asistencia Ventricular Abiomed AB 5000.

El Modelo Español.

Para muchos pacientes lo más difícil del proceso de trasplante es la espera por un corazón donado. Nadie sabe cuándo se recibirá la llamada o cuánto tiempo durará la espera. Lamentablemente, esta parte del proceso está fuera del control humano.

La demanda de corazones donados es superior a la oferta. En España la Organización Nacional de Trasplantes (http://www.ont.es) establece el orden de prioridad para trasplantes cardíacos, agrupando a los pacientes según la gravedad de su enfermedad cardiovascular. Esto permite que se considere primero a los pacientes que más necesitan un trasplante. Los grupos se clasifican de la siguiente manera:

URGENCIA O (Esta urgencia tendrá prioridad nacional)

• Grado I.- Pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto en el periodo inicial (dentro de las primeras 48 horas).
• Grado II.- Pacientes en situación de shock cardiogénico y con asistencia ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO en caso de receptores infantiles.
• Grado III.- Pacientes en situación de shock cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica con intubación invasiva.
• Grado IV.- Pacientes en situación de shock cardiogénico con balón intraaórtico de contrapulsación.

 TRASPLANTE ELECTIVO

• Incluye: El resto de pacientes en lista de espera. La prioridad en este grupo tendrá carácter interno en cada equipo de trasplante.

Los corazones donados generalmente se obtienen de gente que ha fallecido de lesiones que no han afectado al corazón. Puede ser difícil encontrar candidatos a trasplantes compatibles con estos donantes. En primer lugar, los pacientes que sufren traumatismos deben ser llevados a un hospital y ser identificados como donantes rápidamente. El hospital debe contar con autorización para extraer el corazón del donante. Deben realizarse estudios médicos y análisis de laboratorio para determinar el estado del corazón donado y el grupo sanguíneo del donante. Cuando el donante y el candidato se encuentran en diferentes puntos del país, se convierte en una carrera contrareloj. Un corazón donado no debe permanecer fuera del cuerpo durante más de cuatro-cinco horas ya que puede deteriorarse.

El día del trasplante.

Una vez aparece un donante óptimo, la coordinadora se pone en contacto con el receptor. Tras recibir la noticia tan esperada, es fundamental actuar rápidamente. El paciente debe someterse a una evaluación final y se le realizan análisis de laboratorio en el hospital antes de ser llevado al quirófano. Si no hay complicaciones, un trasplante dura aproximadamente tres horas.

Tras el trasplante, el paciente permanece cuatro o cinco días en la Unidad de Cuidados Postoperatorios (5300) y aproximadamente diez días en una habitación privada en la unidad de trasplantes (5400). Durante este tiempo, el paciente es vigilado constantemente y se le realizan estudios tales como biopsias cardíacas periódicas. La biopsia cardíaca consiste en extirpar pequeños trozos de tejido del corazón nuevo a fin de determinar si el organismo está rechazando el órgano. Durante un período tras el alta del hospital, el paciente debe regresar para realizarse chequeos periódicos. Estos chequeos permiten que los miembros del equipo de trasplantes detecten de inmediato los síntomas de un rechazo u otra complicación.

Aunque la mayoría de los trasplantes son exitosos, algunos no tienen los resultados esperados. En algunos casos, el corazón donado simplemente no funciona. Esto se denomina «fallo primario del injerto» y se pone de manifiesto en el quirófano o inmediatamente después de la intervención quirúrgica. Otra de las principales causas de fracaso es el «rechazo del tejido». El sistema inmunitario sabe que el corazón donado es un tejido extraño y trata de destruirlo, como si fuera un virus o algún otro patógeno. La única manera de detectar síntomas de rechazo es mediante biopsias periódicas de tejido cardíaco.

Las personas que han recibido un trasplante tienen un mayor riesgo de infección, especialmente durante los tres meses siguientes al trasplante, debido a los medicamentos que deben tomar para evitar un rechazo. Estos medicamentos, denominados «inmunosupresores», hacen más difícil para el organismo combatir las enfermedades. A veces debido a estos medicamentos una infección puede convertirse en un problema médico grave mucho tiempo después del trasplante.

La técnica quirúrgica.

Para llevar a cabo el implante es necesario conectar al paciente a la máquina de circulación extracorpórea, que mantendrá la sangre del paciente circulando mientras se sutura el órgano.

En la actualidad existen dos técnicas de implante cardiaco ortotópico, la técnica biatrial descrita por el padre del trasplante cardiaco Norman Shumway (figura 3), para dicha técnica se suturan las aurículas del paciente con las del nuevo órgano. Esta modalidad tiene mayor incidencia de arritmias e insuficiencia tricúspide.

Figura 3. Dr. Norman Shumway.

En los últimos años se ha desarrollado una nueva técnica BICAVA, de esta manera se suturan ambas cavas del nuevo órgano a las del paciente. En nuestro Hospital se realiza esta técnica desde hace cinco años, con excelentes resultados.

El día a día del trasplantado

Con el cuidado debido y siguiendo los consejos del médico, los pacientes que tienen la suerte de recibir un corazón donado pueden llevar una vida plena y productiva.

Toda irregularidad en el ritmo natural del corazón se denomina «arritmia». Cualquiera puede sentir latidos irregulares en algún momento de su vida, y estas palpitaciones leves e infrecuentes son generalmente inofensivas. Las arritmias que pueden comprometer su vida son mucho menos frecuentes.

Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco estimulan la contracción del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinusal o sinoauricular (SA) ubicado en la aurícula derecha entorno a la desembocadura de la vena cava superior. El nódulo SA también se denomina el «marcapasos natural» del corazón. Cuando el nódulo SA emite un impulso eléctrico, éste estimula la contracción de las aurículas. A continuación, la señal pasa por el nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene la señal un breve instante y la envía por las fibras musculares de los ventrículos estimulando su contracción a través del haz de his y fibras de purkinje.

A veces el nódulo SA no funciona bien, ocasionando latidos demasiado rápidos, demasiado lentos o irregulares. En otros casos, las vías de conducción eléctrica del corazón se encuentran bloqueadas, lo cual también puede ocasionar un ritmo cardíaco irregular.

A menudo la primera medida que se toma para tratar la arritmia es la administración de medicamentos antiarrítmicos tales como digoxina, betabloqueantes y antagonistas del calcio. Otros tratamientos incluyen las intervenciones transcatéter, los dispositivos implantables y la cirugía (en casos extremos).

La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular pueden tratarse mediante la implantación de un desfibrilador automático implantable, un dispositivo que administra impulsos eléctricos o, de ser necesario, una descarga, para restablecer el ritmo normal del corazón. El generador del aparato se implanta en un bolsillo debajo de la piel del pecho o del abdomen y se conecta a parches que se colocan sobre el corazón. Los dispositivos implantables más modernos se introducen por los vasos sanguíneos, sin necesidad de realizar una operación de tórax abierto.

En algunos casos de alteración de la frecuencia cardiaca (rápida, lenta o irregular) o en caso de bloqueo en el sistema de conducción eléctrica del corazón, se utiliza un marcapasos, esto es, un pequeño dispositivo electrónico alimentado por una batería que ayuda al corazón a latir con un ritmo constante.

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento en el que se utiliza un catéter y un dispositivo que permite obtener un mapa de las vías de conducción eléctrica del corazón. Tras administrar un relajante al paciente, se introduce un catéter por una vena hasta llegar al corazón. Utilizando ondas electromagnéticas de alta frecuencia, los médicos pueden destruir (ablacionar) las vías de conducción responsables de la arritmia.

La ablación quirúrgica es como la ablación por radiofrecuencia. Utilizando técnicas de cartografía por computadora, los cirujanos pueden descubrir las células donde se originan los latidos irregulares. A continuación, con una técnica denominada crioablación , pueden eliminar el tejido con una sonda fría y destruir las células defectuosas.

La cirugía de Cox (técnica de laberinto) podría estar indicada en casos de fibrilación auricular que no responden a medicamentos, descargas eléctricas (tratamiento con cardioversión) o la ablación de las venas pulmonares (un procedimiento similar a la ablación por radiofrecuencia). Los cirujanos realizan varias incisiones en la aurícula para bloquear los impulsos eléctricos anormales que causan la fibrilación auricular.

La resección ventricular permite que el cirujano extirpe la zona del músculo cardíaco donde se origina la arritmia. En algunos casos, no se necesita tratamiento alguno y la mayoría de las personas que sufren de arritmia llevan una vida normal y activa. A menudo, ciertos cambios en el estilo de vida, como por ejemplo evitar la cafeína (en cosas tales como el café, el té, las bebidas gaseosas, el chocolate y algunos analgésicos de venta libre) o el alcohol, son suficientes para eliminar la arritmia.

MARCAPASOS Y DAI

El marcapasos y el DAI son dispositivos electrónicos que permiten estimular las aurículas, los ventrículos o ambos. También pueden utilizarse para impedir que el corazón genere impulsos o envíe impulsos de más.

La mayoría de los marcapasos pueden detectar el ritmo cardíaco y apagarse cuando la velocidad de los latidos es superior a un nivel determinado. Se vuelven a encender cuando el latido es demasiado lento. Estos tipos de marcapasos se denominan marcapasos a demanda.

Los marcapasos y DAI pueden clasificarse en función a:

• Modo de estímulo: monopolares y bipolares.
• Forma: endocárdico, miocárdico y epicárdico.
• Según en la cámara en la que sense y en la que estimule: unicameral o bicameral (aurícula y ventrículo derechos). Existe un marcapasos que estimula biventricularmente gracias a un electrodo situado en ventrículo izquierdo.

Una vez implantado el DCI, los electrodos monitorizan la frecuencia cardiaca. El ICD puede hacer varias cosas:

• Estimulación antibradicárdica tipo marcapaso. El ICD puede determinar cuando su corazón late demasiado despacio. Puede actuar como un marcapaso y poner a su corazón a latir al ritmo normal. La estimulación cardiaca antibradicárdica usa muy poquita energía. Es probable que usted ni la sienta.
• Estimulacíón antitaquicárdica del ritmo cardiaco. Si usted tiene taquicardia ventricular que no es demasiado grave el ICD puede enviar varias señales de estimulación cardiaca en serie. Cuando esas señales se interrumpen el corazón puede regresar al ritmo normal. Usted puede no sentir nada. Algunas personas sienten un aleteo en el pecho. Usualmente dicen que no se siente incómodo o doloroso.
• Cardioversión. Si la estimulación antitaquicárdica no funciona se puede usar la cardioversión. En la cardioversión se envía un choque leve al corazón para parar los latidos rápidos. La cardioversión es más fuerte que una pulsación de estimulación antitaquicárdica. Se siente como estar siendo golpeado en el pecho.
• Desfibrilación. Si se detecta fibrilación ventricular se manda un choque más fuerte. Este choque fuerte puede parar el ritmo rápido y ayudar a que el latido regrese a la normalidad. El choque desfibrilador es el tratamiento más fuerte. Muchas personas dicen que se siente como estar siendo pateado en el pecho. Usualmente aparece súbitamente y dura solo un segundo. A pesar de que usted puede sentirse perturbado por un corto tiempo después de un choque desfibrilador, es bueno saber que el ICD está tratando el problema del ritmo del corazón. Algunas personas se desmayan durante un episodio de fibrilación y no sienten nada cuando se administra el choque. Si una persona lo toca en el momento de recibir usted el choque eléctrico, ésta posiblemente sienta una pequeña sacudida de los músculos, pero no le hará daño.

La Cardioversión y la Desfibrilación consisten en la liberación de un choque para interrumpir la taquiarritmia ventricular. La diferencia estriba en el momento del ciclo cardíaco en que se administra y en el mecanismo de la taquiarritmia que se trata. Ambas son percibidas de forma similar por el paciente.

Cuando se produce una taquicardia o fibrilación ventricular, el DAI registra la frecuencia cardiaca, junto con la fecha y la hora del episodio. También puede registrar qué terapia eléctrica fue necesaria para restaurar el ritmo cardíaco normal.

Indicaciones médicas del marcapasos provisional transvenoso

• Bradiarritmia sintomática secundaria a un factor reversible: - Depresión del nodo sinusal o bloqueos secundarios a intoxicación por drogas (amiodarona, digoxina, beta bloqueantes). - Bloqueo avanzado o completo sintomático en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM) inferior que no responde a medicación.
• Situaciones con alto riesgo de evolución a corto plazo hacia trastornos de conducción sintomáticos - Postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca (recambio valvular aórtico y cardiopatías congénitas). - Trastornos de conducción en el contexto de un IAM anterior.
• En espera de marcapasos definitivo.
• En el tratamiento de algunas taquiarritmias.

Indicaciones médicas del marcapasos permanente El paciente suele ingresar unos días antes de la intervención, para la realización de las pruebas del preoperatorio así como la realización de alguna prueba adicional para la planificación de la intervención. En muchas ocasiones se debe realizar una coronariografía durante el ingreso, previo a la cirugía, para valorar si además de la cirugía valvular existe enfermedad coronaria que precise tratamiento en la misma intervención mediante revascularización coronaria (by-pass). Todo paciente debe realizarse una coronariografía si presenta dos o más de los siguientes factores de riesgo:

• Disfunción sinusal sintomática.
• Hipersensibilidad al seno carotídeo sintomático con síncopes recidivantes.
• Bloqueo AV 2º (Mobitz I) sintomático.
• Bloqueo AV 2º (Mobitz II) aún siendo asintomático.
• Bloqueo AV 3º (completo) aún siendo asintomático.
• Bloqueo bifascicular o trifascicular si: - sincopes recidivantes - H-V en el estudio electrofisiológico > 100 msg. - Bloqueo a nivel infrahisiano provocado por estimulación auricular
• Miocardiopatía hipertrófica: indicación discutida. Se demostró que la implantación de marcapasos de doble cámara con intervalo AV corto era, efectivamente, capaz de reducir la magnitud del gradiente obstructivo de estos pacientes y mejorar sus síntomas. Los mecanismos por los que la estimulación eléctrica mejora el gradiente obstructivo no han sido completamente aclarados, pero con probabilidad están relacionados con la alteración del patrón de activación ventricular. Sin embargo, la disminución del gradiente al tracto de salida del ventrículo izquierdo conseguido con un marcapasos doble cámara puede tener efectos adversos sobre el llenado ventricular izquierdo y el gasto cardíaco. Además, no hay datos que indiquen que la estimulación DDD altere el curso de la enfermedad o mejore el pronóstico.
• Miocardiopatía dilatada: Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico parecen beneficiarse de la estimulación eléctrica cardiaca con un sistema doble cámara con intervalo AV corto. Los mecanismos por los que el marcapasos doble cámara puede ser útil en la miocardiopatía dilatada están sin aclarar. Teóricamente, el intervalo AV corto puede optimizar la sincronía de la actividad mecánica auriculoventricular y el tiempo de llenado ventricular al reducirse la regurgitación mitral, y aumentando de esta forma el gasto cardíaco y la PA. No existe ningún estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo y a largo plazo de la estimulación doble cámara en pacientes con miocardiopatía dilatada en insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico que demuestre un beneficio sintomático o una alteración en el curso de esta enfermedad para recomendar el uso de este sistema de estimulación.
• Insuficiencia cardiaca en pacientes intratables. En algunos pacientes que no se controlan con medicación y en los que no existe alternativa quirúrgica que permita su corrección, además de la posibilidad del Trasplante cardiaco si el paciente reúne las condiciones adecuadas, se está planteando la posibilidad de utilizar marcapasos. La razón que explica su posible utilidad radica en los trastornos en la conducción (bloqueo de rama) que aparecen en estos pacientes. Como resultado de estos bloqueos los ventrículos derecho e izquierdo se activan en distintos momentos. Además las paredes del ventrículo izquierdo no se contraen simultáneamente, reduciendo la eficacia del corazón como bomba mecánica incentivando la propia insuficiencia cardiaca. Un marcapasos biventricular ayudaría a estimular la contracción de ambos ventrículos de manera sincrónica. El marcapasos biventricular no es una cura definitiva pero puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes junto con la dieta y el resto de medicamentos.

Indicaciones de los desfibriladores automáticos implantables

INDICACIONES AMPLIAMENTE ACEPTADAS

• Parada cardiaca (TV/FV) por causas no reversibles o transitorias.
• TV sostenida espontánea.
• Síncope indeterminado con TV/FV inducidas en EEF y los antiarrítmicos son inadecuados.
• TV no sostenida en enfermos con IAM previo, IVI y TV/FV inducible en EEF, no suprimible con AA.

INDICACIONES DISCUTIDAS

• PC atribuible a FV cuando el EEF no está indicado por citerios médicos.

• Síntomas graves atribuibles a TV en espera de trasplante.
• Enfermedades congénitas o familiares (QT largo, miocardiopatía hipertrófica) con alto riesgo de TV/FV.
• TV no sostenida en enfermos con IAM, IVI y TV/FV inducibles EEF y suprimible con AA tipo I.
• Síncope recurrente indeterminado en enfermos con IVI y TV inducible en EEF, excluidas otras causas.

INDICACIONES AMPLIAMENTE RECHAZADAS

• Síncope indeterminado sin arritmias inducibles en EEF.
• TV/FV incesantes.
• TV/FV tratables con cirugía o ablación (FA en WPW, TV del tracto de salida de VD, etc.).
• TV/FV debido a alteraciones transitorias o reversibles (alteraciones electrolitos, intoxicación drogas).
• Enfermedades psiquiátricas que podrían empeorar con la implantación.
• Enfermos terminales con esperanza de vida menor de 6 meses.
• Enfermos con muy mala calidad de vida (clase IV HYHA) no trasplantables.

 

MODOS DE ESTIMULACIÓN DEL MARCAPASOS:

CÓDIGOS DE CINCO LETRAS

Posición 1: Estimulación 0 Ninguna A Aurícula V Ventrículo D Doble S Single (denominación de fábrica)

Posición 2: Detección 0 Ninguna A Aurícula V Ventrículo D Doble S Single (denominación de fábrica)

Posición 3: Respuesta 0 Ninguna T Disparado I Inhibido D Disparado + inhibido

Posición 4: Programabilidad 0 Ninguna C Comunicación,telemetría P Mono o biprogramable M Multiprogramable R Frecuencia variable

Posición 5: Antitaquicardia 0 Ninguna P Estimulación S Choque D Estimulación + choque

METODOS DE IMPLANTE. Travenoso y Epicárdico

PROCEDIMIENTO TRANVENOSO O ENDOCAVITARIA ( Más del 95%) El cable del marcapaso o DAI es colocado en la pared interna del corazón (aurícula y/o ventrículo derechos) a través de una vena en la región superior del pecho por debajo de la clavícula (como se muestra en las siguientes figuras) con anestesia local y bajo fluoroscopia (rayos X) para controlar el avance del cable a través de las venas. En la implantación se elegirá el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física.

MARCAPASO O DAI UNICAMERAL
MARCAPASOS O DAI VENTRICULAR	MARCAPASOS AURICULAR

 

MARCAPASO O DAI BICAMERAL
UN CABLE	DOS CABLES

PROCEDIMIENTO EPICARDICO (5%) para aquellos casos en que la primera de ellas no es posible por problemas de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultáneamente una intervención de cirugía cardiaca. Se hace una incisión en la parte superior del pecho o parte baja del abdomen para colocar el generador de pulso y el electrodo es colocado directamente sobre la parte externa del músculo cardiaco.   

MARCAPASO O DAI EPICARDICO
UNICAMERAL	BICAMERAL

La técnica de implantación del DAI es muy similar a las de los marcapasos definitivos con la salvedad de que los electrodos y el generador-desfibrilador tienen un diámetro mayor. Cuando se han colocado los componentes se procede a inducir, mediante estimulación eléctrica programada, las arritmias ventriculares y comprobar el funcionamiento del DAI, en sus distintos modos antitaquicardia. Por último y con el paciente anestesiado, se provocan uno ó varios episodios de FV para determinar su correcta detección y el umbral de desfibrilación endocárdica (descarga mínima necesaria para terminar la FV); si no fuera así, con fallos al detectar la fibrilación ó con umbrales muy altos, hay que cambiar la posición de los electrodos-desfibriladores ó añadir el parche subcutáneo. El procedimiento generalmente toma unas dos horas.

El marcapasos o DAI que estimula biventricularmente (tricameral), útil en la insuficiencia cardiaca, requiere la implantación de un electrodo en ventrículo izquierdo. Se introduce a través de la aurícula derecha, pasando por el seno coronario que se origina en el ventrículo izquierdo. Para ello requerimos un pequeño introductor y una angiografía para estudiar de forma específica las venas del corazón. La complejidad de este sistema es mayor que la de un marcapasos convencional. La intervención es más prolongada (de 2 a 4 horas). Existe la posibilidad de que las venas coronarias se distribuyan de tal forma que imposibiliten la colocación del resincronizador. Su duración es similar a la de un marcapasos bicameral (en torno a 5 años). Aunque estos aparatos poseen una batería algo mayor presentan un consumo mayor.

La elección del tipo de marcapasos o DAI será decidida por su cardiólogo en función a sus características personales ( su cardiopatía, los tipos de arritmias, su edad y complexión...), la energía máxima que es capaz de administrar el desfibrilador, y la duración de vida de la batería eligiendo el que más le convenga para su enfermedad.

No podrá comer ni tomar nada varias horas antes del procedimiento. Si su cirugía es por la mañana no tomará nada desde las 24 horas del día anterior.

Sólo en caso de enfermos de alto riesgo (portadores de prótesis valvulares metálicas, inmunodeprimidos, programas de diálisis renal crónica, diabéticos, procedimientos de larga duración con sospecha de pérdida de la asepsia) es obligatoria la profilaxis antibiótica (1g de cefazolina intravenosa una hora antes de la implantación). En el resto de los pacientes, la diversidad de criterios hace opcional esta decisión.

En el caso de pacientes anticoagulados con dicumarínicos, se procederá a su sustitución por heparina sódica, que será suspendida al menos 4 h antes del procedimiento, en el que se realizará una cuidadosa hemostasia. Se mantendrá posteriormente vendaje compresivo y se reiniciará la heparina transcurridas 12 o 24 h, según la enfermedad del paciente. En los casos de terapéutica antiagregante plaquetaria debe tenerse en cuenta la persistencia del efecto farmacológico durante varios días después de haber sido suspendido. Especial problema plantean los portadores de prótesis valvulares mecánicas, en los que el nivel de anticoagulación es crítico. Si, a pesar de una técnica quirúrgica cuidadosa, se observa durante el procedimiento o se sospecha que en el período postoperatorio puede haber hemorragia, con el consiguiente hematoma, puede colocarse un drenaje de redón con aspiración durante 48 h, después de valorar el sobreañadido riesgo de infección.

Recomendaciones tras la cirugía

• Tras la cirugía deberá permanecer 24h sin levantarse de la cama y sin mover el brazo del lado del cuerpo en el que se ha colocado el generador.
• El alta lo recibirá con mayor probabilidad transcurridas 24horas aunque a veces se da en el mismo día.
• Signos de alarma que recomiendan consultar con el médico son: - Fiebre prolongada, con hinchazón, enrojecimiento y dolor de la zona del generador. - Ulceración de la piel de la zona del generador con expulsión de líquido o visualización del marcapasos, DAI o de los cables - Hipo prolongado causado por la estimulación diafragmática del electrocatéter, o una perforación de ventrículo por el catéter. - Dificultad para respirar - Vértigo - Pérdida de conocimiento súbita - Hinchazón de las piernas, tobillos, brazos o muñecas - Dolor en el pecho - Aumento o descenso inusual de su frecuencia cardiaca - Palpitaciones - Cansancio o debilidad que no presentaba antes de llevar el marcapasos o DAI. - Cuando tenga varios choques consecutivos acuda a urgencias. Cuando sienta descargas con frecuencia, aunque no sean consecutivas, debe adelantar su cita con el cardiólogo. Cuando sólo es un choque y, especialmente, si es precedido de algún síntoma, puede seguir haciendo su vida normal y acudir a su revisión rutinaria. Cuando reciba su primer choque, es recomendable acudir a su cardiólogo. - Cuando oiga señales acústicas que proceden del desfibrilador. Antes de avisar al cardiólogo asegúrese de que no hay otra fuente cercana de pitidos que pueda confundirle. Son sinónimo de que la batería se está agotando.
• Evite ejercicios activos como golf o béisbol durante 4-6 semanas. Posteriormente podrá realizar casi cualquier deporte incluidos aquellos que precisen movimientos bruscos del brazo como tenis o golf. Por precaución se aconseja evitar deportes en los que se pueda recibir golpes sobre el marcapasos o DAI como el rugby, artes marciales...
• En caso de practicar la caza, deberá utilizar para disparar el lado opuesto al lugar dónde está implantado el marcapasos o DAI.
• Evite levantar objetos pesados (>5kg) durante las primeras semanas.
• Debe hacer revisiones periódicas con el médico (una o dos veces por año o con mayor frecuencia según se agote la batería). Se pasa por encima un aparato programador que permite obtener información sobre su funcionamiento y cambiar los parámetros del marcapasos o DAI. Además informa sobre número de veces que el desfibrilador ha actuado, fecha y hora de cada una de ellas, estado de la batería y condensadores, perfil del ritmo cardíaco del paciente, etc.… El programador, como su propio nombre indica, sirve también para programar (transmitir instrucciones) distintos parámetros del DAI: tipo de arritmias que debe detectar, como las debe tratar, a qué energía, etc.… Todas las funciones que se realizan a través del programador son únicamente de envío y recogida de datos, por lo que resultan absolutamente indoloras para el paciente.
• Existe la posibilidad de realizar revisiones a través del teléfono lo que se conoce como monitoreo transtelefónico pero aún con ello debe acudir al médico a realizar ciertos chequeos. Durante la visita se comprueba el estado de la pila, se realiza un ecg entre otras cosas.
• La batería del generador más frecuentemente utilizado (litio-iodo) dura entre 5-6 años en los marcapasos bicamerales y 8 años los marcapasos unicamerales. La batería del DAI dura entre 4 y 8 años, según el número de choques eléctricos administrados. Cuando la batería se agote el paciente requerirá entrar en quirófano para cambiar el generador bajo anestesia local (la batería no es recargable por lo que deberá cambiar el generador). En la mayoría de los casos no es preciso cambiar los cables que quedan anclados en el corazón. Las baterías no se agotan de repente sino de un modo progresivo y que se puede ir controlando en los chequeos médicos. A pesar de que se vaya agotando su marcapasos “no pierde fuerza”, funcionará correctamente hasta el momento de su sustitución. Su médico seleccionará el modelo más adecuado según sus necesidades.
• Proteja la zona de implantación del generador para evitar golpes o roces. Si la piel se lesiona por una herida, ésta se puede infectar y existe el peligro de que la infección se extienda al marcapasos o DAI y de éstos al corazón lo que requeriría la sustitución de los mismos por otros nuevos. Evite llevar ropa apretada que comprima esa zona.
• No manipule el marcapasos o DAI porque puede desconectar los cables al girar el generador.
• Puede viajar en cualquier medio de locomoción.
• No exponga la piel sobre el generador durante muchas horas al sol porque podría recalentar el metal que envuelve al marcapasos y producir una quemadura interna. Especialmente evite el sol durante el primer año que sigue a la cirugía. Posteriormente es conveniente que utilice cremas de protección solar (factor >20)
• Se pueden tener relaciones sexuales con normalidad. En caso de tener una descarga durante las relaciones sexuales su pareja no sufrirá ningún daño.
• No precisa realizar ninguna dieta especial a consecuencia de portar un marcapasos o DAI. Puede requerir dieta por su enfermedad de base.
• Tanto el marcapasos como el DAI están diseñados para tratar su afección cardiaca, pero es posible que también necesite continuar tomando algunos medicamentos.
• Los generadores no deben quemarse, pues tiene riesgo de explosión. Esto tiene importancia a la hora de proceder a las incineraciones.

Riesgo de la cirugía de implantación.

• Sangrado
• Infección que puede requerir la retirada del marcapasos o DAI e implantación de otros nuevos y la toma de antibióticos.
• Relacionadas con la vía de acceso (punción arterial, neumotórax y hemotórax)
• Tromboflebitis y embolia pulmonar.
• Formación de hematomas y quistes.
• Perforación de ventrículo derecho. Se puede reconocer por la posición del cable fuera de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax, por la aparición de estimulación diafragmática, o cambios electrocardiográficos.
• Fallo del generador de impulsos, por defecto de la detección (sensing), por sobredetección (oversensing) o fallo de la estimulación.
• Arritmias. Tanto la irritación endocárdica como la competición puede inducir a fibrilación ventricular.
• Aparición de ruidos cardiacos anormales a la auscultación.
• Nudos del catéter.
• Alteraciones del segmento st y onda t tras el cese de la estimulación.
• Sepsis, endocarditis bacteriana.

CAUSAS DE INTERFERENCIA ELECTROMAGNÉTICA POR CATEGORÍAS

Artículos de uso personal - SEGURO-

• Copiadoras. No se han descrito interacciones
• Teléfonos inalámbricos. No hay interacciones descritas, sin embargo evite poner el receptor del teléfono directamente sobre el dispositivo.
• Mantas eléctricas. No se han descrito interacciones.
• Afeitadora eléctrica. No se han descrito interacciones.
• Máquinas de fax. No se han descrito interacciones.
• Secadores de pelo. No se han descrito interacciones.
• Aparatos de masaje manual. No se han descrito interacciones. Se recomienda no aplicarlos directamente sobre la zona de implante del dispositivo.
• Faja eléctrica. No se han descrito interacciones.
• Buscapersonas. No se han descrito interacciones.
• Ordenadores personales. No se han descrito interacciones.
• Agendas digitales de mano (PDA). No se han descrito interacciones.
• Relojes ajustados por radio. Se trata de relojes que ajustan su hora de forma automática a una señal de radio enviada por satélite. No se han descrito interacciones.
• Equipos de bronceado. No se han descrito interacciones.
• Tatuajes. No se han descrito interacciones.
• Depilación por termolisis. No se han descrito interacciones.

Artículos de uso personal - PRECAUCIÓN -

• Teléfonos móviles. En ciertas situaciones, un teléfono móvil puede afectar el funcionamiento de un marcapasos o un DAI, si está situado a menos de 15 cm. La interacción es generalmente temporal y cederá al separar el aparato del dispositivo implantado. Se recomiendan las siguientes precauciones: Mantenga una distancia de al menos 15 cm entre el teléfono celular y el dispositivo implantable. Si la potencia de transimisión es superior a 3 Watios, la distancia mínima de seguridad debe aumentarse a 30 cm. Se debe transportar el teléfono al lado contrario en el que vaya implantado el dispositivo, evitando ponerlo en un bolsillo de chaqueta o camisa directamente encima del dispositivo. Estas precauciones se refieren a los teléfonos móviles, no a los inalámbricos de uso doméstico.
• Cepillos dentales eléctricos No se han descrito interacciones. Cepillos dentales sónic?? (con cargador de batería) Debe mantener una distancia de al menos 15 cm entre el cargador de batería y el dispositivo implantable. Debe mantenerse una distancia de al menos 2,5 cm entre el cepillo y el dispositivo implantable.

Artículos de uso personal - EVITAR -

• Balanzas de medida de grasa corporal. Se recomienda que no sean usadas por pacientes con un marcapasos o desfibrilador.
• Depilación por electrolisis. Se recomienda que no se emplee con pacientes portadores de un marcapasos o desfibrilador.
• Colchones/sillas magnéticas. Se recomienda que sean evitadas por los pacientes con un marcapasos-desfibrilador.

Aparatos de cocina y menaje - SEGUROS -

• Mezcladores, Abrelatas, secadoras, hornos de convección, aspiradores, hornos de gas, microondas, estufas-radiadores, máquinas de coser, tostadoras, lavadoras. No hay interacciones descritas. Evite el contacto con los electrodomésticos conectados a la red en entornos húmedos estando descalzo.

Aparatos de cocina y menaje - PRECAUCIÓN -

• Hornos de inducción. Los hornos de inducción pueden crear importantes campos magnéticos que pueden causar interferencias importantes con los dispositivos implantables. Se recomienda mantener al menos 30 cm entre el horno y el dispositivo implantable.

Aparatos de cocina y menaje - EVITAR -

• ningún aparato.

Bricolaje - PRECAUCIÓN -

• Herramientas con cargador,sin cables. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el motor y el dispositivo implantable.
• Reparación de automóviles. Los alternadores de automóvil crean campos magnéticos, que pueden desactivar o interferir de forma temporal un desfibrilador. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el motor y el dispositivo implantable y evitar apoyarse directamente sobre el alternador de un coche en marcha.
• Sierras de cadena. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el motor y el dispositivo implantable.
• Taladros. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el taladro y el motor del dispositivo.
• Destornilladores eléctricos. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el destornillador y el dispositivo.
• Cortador de setos. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el motor y su dispositivo implantable.
• Generadores eléctricos. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el motor y el dispositivo implantable.
• Sierra de vaivén. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación.
• Cortacésped. Se recomienda mantener al menos 30 cm.

Bricolaje - EVITAR -

• Equipos de soldadura con arco. Se recomienda en general evitar la soldadura con arco para los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores.
• Martillos mecánicos, perforadoras. La vibración de un martillo mecánico puede dañar su dispositivo o los electrodos.

Artículos de entretenimiento, imagen y sonido - SEGUROS -

• Radio, televisión, reproductores de vídeo, CD, DVD, mandos a distancia. No hay interacciones descritas.
• Jacuzzi. No hay interacciones descritas
• Video consolas. No hay interacciones descritas.

Artículos de entretenimiento, imagen y sonido - PRECAUCIÓN-

• Mandos de bingo, Se recomienda mantener al menos 15 cm de separación entre el mando y el dispositivo.
• Emisoras de radio de policia. Se recomienda mantener al menos 60 cm de separación con el dispositivo.
• Mandos a distancia con antenas (coches, aviones de modelismo teledirigidos). Se recomienda guardar una distancia mínima de 30 cm entre el mando de control y el dispositivo.
• Submarinismo. Pesca submarina. La carcasa de los dispositivos está probada para aguantar una presión determinada. Si se excede esa presión al sumergirse, el dispositivo puede sufrir serios daños físicos. En general se considera que no se debe superar los 7 m de profundidad de agua en la inmersión con un dispositivo implantable.
• Máquinas de juego: Se recomienda mantener al menos una separación de 30 cm.
• Altavoces estéreo. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación.

Artículos de entretenimiento, imagen y sonido - EVITAR -

• ningún aparato.

Viajes y entorno - SEGUROS -

• Parques de atracciones, montaña rusa. No se han descrito interacciones electromagnéticas.

Viajes y entorno - PRECAUCIÓN-

• Sistemas de seguridad de un aeropuerto. Antes del embarque se debe pasar por un arco detector de metales que emite una pequeña cantidad de energía electromagnética. Esto no debe afectar a su dispositivo, aunque los componentes metálicos de su dispositivo pueden hacer sonar la alarma. En caso de que el personal de seguridad requiera hacer una búsqueda con detector de mano, avise de que lleva el dispositivo y que no deben acercar el detector al mismo. El cacheo manual, si es posible, es el método de registro seguro.
• Generadores de corriente. A ser posible guarde al menos un metro de distancia entre el generador y el dispositivo.
• Líneas de alto voltaje. No existe riesgo de interacción por transitar en las inmediaciones de líneas de alto voltaje. En caso de una exposición frecuente por motivos de trabajo o vivienda, puede requerirse información personalizada.
• Transmisores de radiofrecuencia. Se recomienda guardar una separación de al menos 30 cm entre el dispositivo y el transmisor.
• Sistemas de detección antirrobo. Se han descrito interacciones en las inmediaciones de estos sistemas. Recomendaciones: Pase a través del detector sin apoyarse ni entretenerse, a paso normal.
• Desactivadores de etiquetas antirrobo. Los desactivadores de las etiquetas antirrobo que se colocan en los establecimientos comerciales funcionan con campos magnéticos. Se recomienda mantener al menos medio metro de distancia entre el desactivador y el dispositivo.
• Transformadores. Se recomienda mantener al menos 30 cm de separación entre el dispositivo y el transformador.
• Torres de radio o televisión. No existe ningún riesgo por transitar en las proximidades de torres de radio o televisión. Si requiere un contacto más próximo por motivos laborales, debe consultar al departamento de seguridad laboral de su empresa.

Viajes y entorno - EVITAR -

• ningún aparato.

Procedimientos médicos - SEGUROS -

• TAC (escáner). No se han descrito interacciones
• Tornos de dentista: No se han descrito interacciones
• Diagnóstico por rayos-X, radigrafías. No se han descrito interacciones.
• Electrocardiogramas: No se han descrito interacciones.
• Ultrasonidos: No se han descrito interacciones.
• Láser no tienen ningún peligro siempre que no se apliquen sobre el mismo marcapasos.

Procedimientos médicos - PRECAUCIÓN-

• Electrobisturí. Debe consultarse con el responsable del seguimiento del dispositivo antes de realizar cirugía con eletrobisturí. En caso de DAI, la terapia antitaquicardia debe ser desconectada previamente.
• Radioterapia. La radioterapia puede dañar de forma irreversible el dispositivo, si se usa en su proximidad. Debe considerarse cuidadosamente por el responsable de seguimiento de un dispositiva y el especialista que administra la radioterapia.
• TENS. El TENS es una forma de tratamiento para el dolor crónico. En caso de prescribirse terapia con TENS, debe advertir a su médico.
• Litotripsia. La respuesta en frecuencia así como la detección de taquiarritmias debe ser momentáneamente apagada y reprogramar a VVI o VOO de acuerdo a la dependencia del paciente. Emplear choques sincronizados. Debe hacerse un control frecuente en los meses siguientes tanto de MP como de DAI
• Ablación por radiofrecuencia. Tomando ciertas precauciones, como programar el MPen asincrónico y con alta energía de salida, o en casos de duda colocando un electrodo para estimulación transitoria, se minimizan los problemas de pérdida momentánea decaptura. Programando el MP en OOO (apagado) o con una energía por debajo del umbral de estimulación se minimiza el problema del que MP se ponga a frecuenciaselevadas siguiendo las ondas generadas por la RF(

Procedimientos médicos - EVITAR -

• Diatermia. Este procedimiento aplica calor a los tejidos y puede dañar su dispositivo. Consulte al especialista antes de someterse a tratamiento con diatermia.
• Resonancia nuclear magnética: Esta prueba implica someterse a un campo magnético intenso. Existe la posibilidad de daño de su dispositivo y es una prueba contraindicada en el momento actual. En los hospitales las dependencias donde están estos aparatos están claramente señalizadas y no deben entrar en ellas. No acercarse a menos de 9 metros.
• PET (tomografía de emisión de positrones)
• Cardioversión eléctrica- desfibrilación. De no ser posible evitar, las palas deben estar por lo menos a 10 cm del generador.
• Electroshock

Miscelánea - SEGUROS -

• Purificadores de aire
• Vallas invisibles. No se han descrito interacciones.
• Equipos de arresto domiciliario
• Detectores de mentiras (polígrafos). No se han descrito interacciones.

Miscelánea - PRECAUCIÓN-

• Campos magnéticos en general. Los campos magnéticos de intensidad superior a 10 Gauss pueden afectar a los marcapasos y DAIS.

1. DURACIÓN DE LA CONVALECENCIA:

De cuatro a seis semanas a partir de la intervención. Algunas personas que realizan su trabajo sentadas pueden reincorporarse a él antes de las cuatro semanas, siempre que sea sólo media jornada y sin realizar esfuerzos pesados antes de que haya transcurrido al menos mes y medio.

2. LAVADO Y CUIDADO DE LA HERIDA:

Puede lavar la herida con agua y jabón normal y secarla con cuidado. Probablemente aún exista un mínimo drenaje por alguna de sus incisiones y solamente tendría que preocuparse cuando el drenaje sea excesivo o esté acompañado de una inflamación de las heridas. No es conveniente que la cicatriz esternal quede expuesta a los rayos del sol durante el primer año. Aplique al menos sobre ella una crema protectora con un filtro solar potente (superior al factor 20). Es posible que durante las primeras semanas, e incluso meses, aparezcan molestias en el pecho, poco intensas y pasajeras, que pueden irradiarse a hombros, espalda y cuello, que usted diferenciará claramente del dolor de angina de pecho, mientras cicatrice la herida esternal. Cuando se extrae la vena safena de la pierna para la realización de bypass es posible que se le hinche la pierna de cuatro a seis semanas. Durante este tiempo recomendamos la utilización de una media ortopédica hasta la rodilla, pudiendo ser retirada al acostarse. Ponga las piernas en alto siempre que pueda. La pierna puede quedar algo insensible durante un tiempo o presentar hormigueos o sensación de acorchamiento. Todo ello no tiene ninguna importancia ni reviste ningún peligro.

3. ACTIVIDAD FÍSICA:

Los ejercicios son muy importantes en la convalecencia. Pasear es una de las mejores formas de realizar ejercicio. Es importante que se vaya aumentando de forma gradual hasta alcanzar una actividad normal. Cada persona progresa de forma diferente. Se pueden subir escaleras. Parar y descansar si se nota cansancio. No utilizar los brazos tirando de la barandilla para subir, use las piernas. Por el contrario debe evitar esfuerzos violentos. No levante ni empuje pesos de más de 5kg en las primeras seis u ocho semanas después de la operación ya que los sobreesfuerzos repercuten en la cicatrización de la herida y retardan la fusión del esternón. Debe cesar en una actividad si nota palpitaciones, sofocación, fatiga o dolor en el pecho y si no desaparecen en 15 minutos consultar a su médico.

4. ALIMENTACIÓN:

En el intervalo del postoperatorio inmediato, es muy importante que su nutrición sea adecuada y que coma alimentos que no sobrecarguen su tracto gastrointestinal. Es muy común que a causa de la medicación que recibe en el hospital, tenga problemas gastrointestinales como gastritis, acidez, ardores, diarrea o estreñimiento. Quizás sea necesario la utilización de forma regular de un laxante. Intente compensar con una dieta rica en fibra y zumos. Es completamente normal la falta de apetito en los días posteriores. Se recomienda disminuir el consumo de alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas tales como yemas de huevo, leche entera y sus derivados (quesos y mantequillas), carnes grasas (cerdo), mariscos, embutidos y vísceras (sesos, hígado). Es preferible la utilización de vegetales, legumbres, fruta, carnes magras, aves (sin piel), pescado preferentemente los azules y leche descremada. Para cocinar hay que utilizar aceites vegetales como el de oliva, girasol o maíz .Al principio se recomienda a todos los pacientes suprimir o reducir el consumo de sal. En meses posteriores su cardiólogo valorará la necesidad de continuar la restricción de sal.

5. ALCOHOL:

Después de la convalecencia esta permitido tomar algo de alcohol (uno o dos vasos de vino al día). Si abusa puede resultar nocivo.

6. TABACO:

Está totalmente prohibido.

7. VIGILE SU PESO:

Diariamente en una báscula de baño. Una pequeña variación del mismo es normal en las primeras dos o tres semanas. Avise a su médico si aumenta más de tres kilos.

8. VIGILE SU TEMPERATURA:

mídala dos veces al día (por la mañana y al atardecer) durante 2 o 3 semanas. Avise a su médico si su temperatura es superior a 38ºC. Deberá ser particularmente precavido con aquella fiebre que se acompañe de escalofríos y estremecimientos o temblores.

9. VIDA SOCIAL:

Debe tener una actividad social moderada, evitando los actos sociales de larga duración que puedan aumentar la fatiga, la ansiedad o el estrés. Debe evitar el contacto con personas que sufran algún tipo de infección.

10. AUTOMÓVILl:

No debe conducir en las cuatro-seis semanas siguientes a la intervención. .

11. RELACIONES SEXUALES:

No son aconsejables durante el tiempo de convalecencia inmediato hasta que adquiera una adecuada tolerancia al ejercicio.

12. CAMBIOS DE CARÁCTER:

No se desanime por algunos cambios dramáticos en su forma habitual de ser, durante las primeras semanas después de la cirugía. Es raro el paciente que no siente ocasionalmente depresión o sensación de angustia sin una razón aparente. Estas reacciones son probablemente el resultado de la medicación usada durante su hospitalización y del stress físico y emocional de tener que recurrir a una intervención quirúrgica. Son reacciones normales y transitorias que habitualmente no requieren la atención profesional (psiquiatra), sino que más bien requieren paciente y tiempo por parte de la familia.

13. DORMIR:

Se recomienda dormir boca arriba durante un mes hasta que consolide bien el esternón. Frecuentemente aparecen dificultades para dormir o cambios en el patrón del sueño.

14. ANTICOAGULANTES:

Los pacientes con válvulas mecánicas deben tomar de por vida sintrom para evitar que sus válvulas se obstruyan o formen coágulos que le pueden ocasionar muy serias consecuencias.

Este medicamento se controla periódicamente mediante un análisis de sangre (INR).Si el INR es inferior al rango terapéutico el efecto anticoagulante es insuficiente y, a la inversa, si es muy superior al rango terapéutico existe riesgo de hemorragia. Síntomas asociados a un exceso de dosis son: sangrado de encías, menstruación más abundante de lo normal, esputos sanguinolentos, hemorragia nasal, heces y orina sanguinolentas, hematomas... Cualquier episodio de sangrado por leve que sea debe ser informado a su médico. Si el sangrado es importante acudirá a urgencia del hospital. Dentro de los límites correctos es un tratamiento muy seguro.

Es muy importante que usted lleve un control riguroso sobre la toma de este medicamento, horario, cantidad, etc. Siempre será fijada la cantidad exacta por un médico nunca la modifique por su cuenta. Debe tomarlo siempre a la misma hora. Si olvida tomarla a su hora, puede tomarlo a lo largo del día (lo antes posible). Si no se acuerda de hacerlo hasta el día siguiente, tome entonces la dosis que corresponde a ese día, no el doble y anote la fecha del olvido para comunicárselo a su médico en el próximo control. Si le toca descansar algún día y se olvida, descanse al día siguiente. Si no toma todos los días la misma dosis y se confunde, corríjalo al día siguiente, disminuyendo o aumentando lo que haya tomado de más o de menos.

Puede desayunar antes del análisis de control del tratamiento. Puede ponerse vacunas antigripales o de otro tipo utilizando siempre la vía subcutánea, nunca la intramuscular. Si va a comenzar un régimen de adelgazamiento, especialmente vegetariano, comuníquelo antes al médico que le controla el tratamiento para una especial vigilancia, ya que puede influir en la dosis de anticoagulante. Su régimen alimenticio debe ser lo más constante posible. Evite las bebidas alcohólicas.

Si quiere quedarse embarazada comuníqueselo antes a su médico para valorar su riesgo y recomendaciones. Si tiene un retraso en la regla de más de una semana, hágase una prueba de embarazo y, si fuese positiva, comuníquelo de inmediato al médico ya que los anticoagulantes orales son potencialmente perjudiciales para el feto.

Cuando precise infiltraciones, exodoncias, intervenciones quirúrgicas, exploraciones endoscópicas o cirugía, aunque tenga el mínimo riesgo hemorrágico lo notificará con una semana de anticipación al médico que controla su tratamiento para que le indique la pauta que debe seguir.

Algunos fármacos pueden potenciar o inhibir a los anticoagulantes orales por lo que no debe asociar ninguna medicación sin la autorización previa de su médico. Cuando acuda a su médico de cabecera o a un especialista y tengan que recetarle un nuevo medicamento, recuérdeles que usted está tomando anticoagulantes orales. Si le suspenden o cambian la dosis de alguno de los medicamentos que toma habitualmente, excepto los fármacos sin influencia significativa, comuníquelo también. Por el hecho de estar anticoagulado tiene prohibida la ingesta de aspirina y derivados para combatir la fiebre o el dolor.

FARMACOS POTENCIADORES:

1. Analgésicos y antiinflamatorios
   • Aspirina (dosis alta) y salicilatos.
   • Fenilbutazona
   • Indometacina (Inacid)
   • Naproxen (Naprosyn)
   • Piroxicam (feldene)
2. Antimicrobianos y antiparasitarios
   • Sulfamidas.
   • Tertraciclinas
   • Macrólidos (eritromicina)
   • Ciprofloxacino (Baycip)
   • Clindamicina (Dalacin)
   • Isoniacida (Cemidón)
   • Imidazoles (Metronidazol, ketoconazol)
3. Hipolipemiantes
   • Potenciadotes de efecto marcado: clofibrato y derivados, bezafibrato, fenofibrato y similares (lopid, difaterol, eulitop...)
   • Potenciadotes débiles o inconstantes: Simvastatina (Zocor, Pantok) y ocasionalmente oros inhibidores de HMG-CoA como la pravastatina (Liplat)
4. Psicofármacos
   • Antidepresivos tricícliocs (Anafranil, Nobritol, Tofranil, Triptizol)
   • Paroxetina (Seroxat)
   • Clorpromacina (Largactil)
5. Varios
   • Amiodarona (trangorex, Ortacrone)
   • Clorpropamida y otras sulfonilureas (Daonil, Diabineses, Diamicron, Euglucon)
   • Cimetidina (Tagamet, Fremet), Ranitidina (Zantac, Ranuber)
   • Omeprazol (Losec)
   • Tiroxina (Levothroid)
   • Tamoxifeno (Nolvadex)
   • Disulfiram (Antabús)

FÁRMACOS INHIBIDORES:

• Rifampicina (Rifaldin, Rifinah)
• Barbitúricos (Luminal, Gardenal)
• Carbamazepina (Tegretol)
• Fenitoina (Epanutin, Epilantin)
• Ticlopidina (Tiklid)
• Colestiramina y colestipol
• ASminoglutetimida (Orimeten)
• Griseofulvina
• Ciclosporina A
• Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K.

PAUTA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS SOMETIDOS A EXODONCIAS:

• Dos días antes de la extracción dental:
  • Sintrom: mitad de dosis de la pauta habitual.
• Día anterior a la extracción dental:
  • Sintrom: mitad de la dosis de la pauta habitual.
  • Fraxiparina: 0,3 ml/24h en inyección subcutánea.
• Día de la extracción dental:
  • Sintrom: dosis completa de la pauta habitual.
  • Fraxiparina: 0,3 ml/24h en inyección subcutánea.
  • Anchafibrin: enjuagarse con una ampolla cada 8 horas si precisara.
• Día siguiente a la extracción dental:
  • Sintrom: dosis completa de la pauta habitual.
  • Anchafibrin: enjuagarse con una ampolla cada 8 horas si precisara.
• Siguientes días:
  • Sintrom: dosis completa de la pauta habitual.

SÍNTOMAS O SIGNOS QUE ACONSEJARÍAN LA VISITA AL MÉDICO O ACUDIR AL HOSPITAL:

• Dolor u opresión en el pecho que no desaparece transcurrido un corto lapso de tiempo.
• Aparición repentina de dificultad respiratoria sin haber realizado ningún ejercicio.
• Pérdida temporal más o menos marcada de la visión en un ojo o dificultades para definir el contorno de los objetos.
• Debilidad o entumecimiento de la cara, brazo, pierna o de cualquier otra parte del cuerpo aunque sólo sea pasajera.
• Dificultad para hablar, incluso si es fugaz.
• Ganancia de peso muy rápida, retención de líquidos o hinchazón de tobillos y piernas.
• Fatiga, especialmente cuando se acompaña de fiebre que no desaparece en pocos días.
• Pérdidas inusuales de sangre o hemorragias (por nariz o encías, en orina o heces, menstruación excesiva, hematomas en la piel).
• Pérdida de conciencia aunque sea de corta duración.
• Cambio repentino en el normal sonido de la válvula.
• Alteración repentina de los latidos del corazón o de su ritmo.

15. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

Es fundamental el empleo de antibióticos con carácter preventivo siempre que se realicen manipulaciones dentarias o exploraciones con riego de sangrado, ya que los gérmenes pueden introducirse en la circulación sanguínea y dañar su válvula. Si ello ocurre se produciría una endocarditis bacteriana.

CARDIOPATÍAS PREDISPONENTES:

1. Riesgo alto( precisan profilaxis)
   • Portadores de prótesis endovasculares.
   • Paciente con endocarditis previas.
   • Enfermos con cardiopatías cianógenas complejas.
   • Pacientes con fístulas sistémico-pulmonares realizadas quirúrgicamente.
2. Riesgo medio (precisan profilaxis):
   • Otras cardiopatías congénitas.
   • Cardiopatías valvulares adquiridas (por ejemplo reumáticas).
   • Prolapso mitral con regurgitación o valvas gruesas.
   • Cardiomiopatía hipertrófica.
3. Riesgo bajo (no precisan profilaxis):
   • CIA tipo ostium secundum
   • Comunicaciones interauriculares, interventriculares o ductus que han sido reparados quirúrgicamente.
   • Bypass coronario previo.
   • Prolapso mitral sin regurgitación.
   • Soplos funcionales.
   • Enfermedad de kawasaki previa sin disfunción valvular.
   • Cardiopatía reumática sin disfunción valvular.
   • Marcapasos tanto endocavitarios como epicárdicos (salvo en postoperatorio).

PROCEDIMIENTO EN QUE SE RECOMIENDA:

• Dentales (pauta A): procedimientos dentales u orofaríngeos que conlleven sangrado.
• Tracto gastrointestinal:
  • Pauta A: escleroterapia de varices esofágicas, dilatación de estenosis esofágica.
  • Pauta B: colangiografía retrógrada con obstrucción biliar, cirugía del tracto biliar, cirugía con penetración de la mucosa intestinal.
• Urogenitales (pauta B): cirugía prostática, cistoscopia, dilatación uretral, instrumentación ureteral, litotricia, cirugía ginecológica si hay infección.
• Drenaje (pauta A): drenaje de abscesos o de cualquier tejido presuntamente infectado.

PAUTA DE PROFILAXIS:

• PAUTA A
  • Amoxicilina 2g v.o
  • Si vía oral impracticable 2g amoxicilina o ampicilina im o iv
  • Alérgicos s penicilina:
    • clindamicina 600 mg v.o
    • claritromicina 500 mg vo
    • azitromicina 500 mg vo
    • cefalexina 2g vo
    • cefadroxilo 2g vo
  • Alérgicos a la penicilina sin vo:
    • Clindamicina 600 mg im o iv
    • Cefazolina 1g im o iv
• PAUTA B (alto riesgo)
  • Amoxicilina o ampicilina 2 g vo, im o iv 1hora antes y 6horas después + gentamicina 1,5 mg/kg im o iv 30 minutos antes
  • Alérgicos a penicilinas: Vancomicina 1 g iv a pasar en 1-2 horas antes del procedimiento + gentamicina 1,5 mg/kg im o iv 30 minutos antes.
• PAUTA B (bajo riesgo)
  • Amoxicilina 2g vo
  • Alérgicos a penicilinas vancomicina 1g a pasar en 1-2 horas antes del procedimiento.

  Es recomendable la vacuna antigripal anual.