En caso de accidente de tráfico

  • Cuando usted acuda al hospital por haber sufrido un accidente de trafico, debera facilitar los siguientes datos 

    DATOS A FACILITAR POR ACCIDENTE DE TRÁFICO

    Si usted desea puede cumplimentar este impreso y una vez cumplimentado lo puede entregar personalmente, remitirlo por correo o fax, enviarlo a travez de correo electronico o por telefono.  

    Lesionado: ........................................................................................................

    Teléfono: .......................................................

    Domicilio: ..............................................................................................................................

    Cód. Postal: ................................ Localidad/Provincia: .............................................................

    N.I.F.: ........................... Nº. Seg. Social: ...............................

     

    DATOS DEL ACCIDENTE

     

    Día y hora del accidente: ..............................................................

    Lugar del accidente: .............................................

    Breve descripción: .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

    Centro donde recibió la primera asistencia: ..............................................................................................................................

    Autoridad que intervino: ...............................................................................

    Número de diligencia: ......................................

    ¿Cuántos vehículos se vieron involucrados?: ......................................................................................................................

    En el momento del accidente, vd. era (conductor, ocupante, peatón, ciclista, ...): ..............................…...........................................

    VEHICULO EN EL QUE VIAJABA O LE ATROPELLÓ:

     

    Matrícula: ..........................................................................................

    Marca/Modelo: ..........................................................................

    Conductor: ........................................................................................................................

    Propietario del vehículo: ............................................................................................................. N.I.F.: ................................

     

    Domicilio: ...................................................................................................................

    Localidad: .....................................................

    Cód. Postal: .............................Provincia: ...............................................

    Telf: ................................................................

    Asegurado: ..................................................................................................................

    Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

    Nº de Póliza: ..........................................

     

    SI INTERVINO EN EL ACCIDENTE MÁS DE UN VEHÍCULO:

     

    Matrícula: ............................................................................................

    Marca/Modelo: ...............................................................

    Conductor: ............................................................................................................................................

    Propietario del vehículo: ............................................................................................................

    N.I.F.: .................................

    Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

    Nº de Póliza: ......................................

    Matrícula: ...........................................................................................

    Marca/Modelo: .................................................................

    Conductor: ....................................................................................................................................

    Propietario del vehículo: ..........................................................................................................

    N.I.F.: .................................

    Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................

    Nº de Póliza...............................