Estrategia de atención a las personas con enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid
Este plan pretende desarrollar los objetivos y las recomendaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, estableciendo los elementos a desarrollar en la Comunidad de Madrid para orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico y su atención integral.
Destinatarios
Son destinatarios de la Estrategia de atención a la cronicidad todos los ciudadanos de la Comunidad de Madrid, desde las personas sanas cuya salud busca preservar, hasta todos los pacientes, todas las edades y todas las patologías crónicas.
Su despliegue implica a todos los profesionales de la salud, a todos los ámbitos asistenciales y todas las instituciones sanitarias y sociosanitarias.
Duración
Inicial: 2014-2017. Ampliado hasta final de 2025.
Líneas Estratégicas
La Estrategia incluye 30 elementos que definen:
- Roles profesionales que liderarán la atención
- Servicios que se ofertarán para alcanzar los objetivos estratégicos
- Herramientas que sustentarán la oferta de servicios
Todo ello adaptado e individualizado a las necesidades y expectativas de cada paciente en cada momento de la evolución de su situación personal y a las necesidades y expectativas de las personas cuidadoras y entorno familiar de los pacientes crónicos.
Estos 30 elementos se estructuran en 9 líneas de ejecución:
- LÍNEA 1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo.
- LÍNEA 2. Desarrollo de roles profesionales.
- LÍNEA 3. Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.
- LÍNEA 4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
- LÍNEA 5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
- LÍNEA 6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
- LÍNEA 7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.
- LÍNEA 8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
- LÍNEA 9. Evaluación de la Estrategia y su impacto.
Diagnóstico
El análisis de situación o diagnóstico inicial se realizó en las siguientes fases:
1. Análisis cuantitativo:
1.1. Información epidemiológica.
1.1.1. Estructura de la población.
1.1.2. Envejecimiento y dependencia.
1.1.3. Esperanza de vida y salud.
1.1.4. Mortalidad asociada a patologías crónicas.
1.1.5. Morbilidad asociada a patologías crónicas.
1.2. Estudio poblacional con Clinical Risk Groups (CRG).
2. Análisis cualitativo con profesionales:
2.1. Entrevistas con “informadores clave”.
2.2. Cuestionarios de directores de continuidad asistencial.
2.3. Evaluación con instrumento IEMAC (instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad).
3. Análisis cualitativo con pacientes y personas cuidadoras
3.1. Grupo de discusión con pacientes con enfermedades crónicas.
3.2. Grupo de discusión con personas cuidadoras de pacientes con mayor complejidad.
Objetivo
Disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.
Programa presupuestario
La Estrategia de atención a personas con enfermedades crónicas es transversal, implicando a las diferentes direcciones generales.
Cada dirección general incorpora las necesidades presupuestarias correspondientes a las líneas y proyectos que afectan a su liderazgo y competencias en sus programas presupuestarios anuales.
Presupuesto
Actividades a desarrollar
Las actividades se enmarcan dentro de las 9 líneas de ejecución, constituyendo los proyectos estratégicos que se recogen en la siguiente tabla:
Líneas y Proyectos
L1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
P1-1 Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
L2. Desarrollo de roles profesionales
P2-1. Especialista consultor
P2-2. Enfermera de enlace
P2-3. Especialista de referencia
P2-4. Enfermera gestora de casos
P2-5. Enfermera educadora/ entrenadora en autocuidados
L3. Desarrollo de la oferta de servicios específica, en atención primaria, para los distintos niveles de riesgo
P3-1. Adaptación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria a los distintos niveles de riesgo
L4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados
P4-1. Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
P4-2. Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC
P4-3. Proceso asistencial integrado del paciente con insuficiencia cardiaca crónica (ICC)
P4-4. Proceso asistencial integrado del niño con patología crónica y complejidad.
L5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos
P5-1. Implantación de la Historia Clínica Electrónica en hospitales
P5-2. eConsulta
P5-3. Historia clínica compartida
P5-4. Receta electrónica. Desarrollo en centros de salud y hospitales. Módulo único de prescripción (MUP)
L6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado
P6-1. Mi carpeta de salud
P6-2. Escuela de Salud
P6-3. Educación estructurada: proceso y contenidos educativos
P6-4. Proyectos de educación grupal por profesionales de los centros de salud
P6-5. Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes
L7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria
P7-1. Creación del Portal Sociosanitario: Registro de casos sociosanitarios y Sistema de identificación de residentes.
P7-2. Valoración integral de cada caso: identificación del grado de fragilidad y asignación del nivel de intervención.
P7-3. Mejora de la asistencia en las residencias.
L8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
P8-1. Plan de formación continuada en cronicidad
L9. Evaluación de la Estrategia y su impacto
P9-1. Evaluación de la implantación de la Estrategia
P9-2. Informe de indicadores de resultados en cronicidad
P9-3. Banco de Proyectos en Continuidad Asistencial
Medios personales
- Profesionales de las Direcciones Generales, Subdirecciones Generales y Gerencias Implicadas.
Medios económicos
Cada dirección general aporta los recursos necesarios para el despliegue de los proyectos de su liderazgo y competencia.
Tiempo de consecución
2014-2017. Ampliado hasta final de 2025.
En la lista siguiente se muestran las líneas, los proyectos establecidos, y su grado de implantación en el mes de diciembre de 2019:
L1. Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
- P1-1 Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo: Implementación
L2. Desarrollo de roles profesionales
- P2-1. Especialista consultor: Implementación
- P2-2. Enfermera de continuidad asistencial: Implementación
- P2-3. Especialista de referencia: Implementación
- P2-4. Enfermera de atención primaria como gestora de casos: Implementación
- P2-5. Enfermera educadora/ entrenadora en autocuidado: Implementación
L3. Desarrollo de la oferta de servicios específica, en Atención Primaria, para los distintos niveles de riesgo
- P3-1. Adaptación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria a los distintos niveles de riesgo/intervención: Implementación
L4. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados
- P4-1. Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo: Implementación
- P4-2. Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC: Implementación
- P4-3. Proceso asistencial integrado del paciente con Insuficiencia cardiaca crónica: Implementación
- P4-4. Proceso asistencial integrado del niño con patología crónica y complejidad: Implementación.
L5. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos
- P5-1. Implantación de la Historia Clínica Electrónica en hospitales: Implementación
- P5-2. eConsulta: Implementación
- P5-3. Historia clínica compartida: Desarrollo
- P5-4. Receta electrónica. Desarrollo en centros de salud y hospitales. Modulo único de prescripción: Implementación
L6. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado
- P6-1. Mi carpeta de salud: Implementación
- P6-2. Escuela Madrileña de Salud: Implementación
- P6-3. Educación estructurada: proceso y contenidos educativos: Implementación
- P6-4. Proyectos de educación grupal por profesionales de los centros de salud: Implementación
- P6-5. Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes: Implementación
L7. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria
- P7-1. Creación del Portal Sociosanitario: Registro de casos sociosanitarios y Sistema de identificación de residentes: Desarrollo.
- P7-2. Valoración integral de cada caso: identificación del grado de fragilidad y asignación del nivel de intervención: Desarrollo.
- P7-3. Mejora de la asistencia en las residencias. Implementación.
L8. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
- P8-1. Plan de formación continuada en cronicidad: Implementación
L9. Evaluación de la Estrategia y su impacto
- P9-1. Evaluación de la implantación de la Estrategia: Implementación
- P9-2. Informe de indicadores de resultados en cronicidad: Implementación
- P9-3. Banco de Proyectos en Continuidad Asistencial: Implementación
*Términos:
Planificación: Proyecto planificado, grupos de trabajo no iniciados
Desarrollo: Grupos de trabajo iniciados, proyecto en desarrollo
Implementación: Proyecto desarrollado en implantación
Periodicidad de la medición
Anual
Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid