Biblioteca breve de seguridad del paciente

Se define como el conjunto de valores y normas comunes a los individuos dentro de una misma organización y conlleva tener un objetivo común a conseguir. La cultura de seguridad implica aprender de los errores y está demostrado que ayuda a las organizaciones a ser más seguras. Profesional o paciente, usted puede ayudar a prevenir los incidentes de seguridad al ser un miembro activo de su equipo de atención sanitaria.

• Análisis de la cultura de seguridad de los profesionales de atención primaria de los profesionales del SNS. Ministerio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014. 
• Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009. 
• Mella Laborde M, Gea Velázquez MT, Ramos Forner GM, Compañ Rosique AF, Morales Calderón M, Aranaz Andrés JM. Creación y validación de una nueva escala para medir cultura de seguridad del paciente en el medio hispano hablante [Creation and validation of a new in-house synthetic scale to measure patient safety culture]. J Healthc Qual Res. 2019 Jan-Feb; 34(1):12-19. Spanish. doi: 10.1016/j.jhqr.2018.12.001. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30733117.
• Cristián Rocco, Alejando Garrido. Seguridad del paciente y cultura de seguridad. Revista Médica Clínica Las Condes, 2017; vol. 28, (5):785-795. doi:10.1016/j.rmclc.2017.08.006 ISSN: 07168640. 
• Romeo Casabona CM, Urruela Mora A, Peiró Callizo E, Alava Cano F, Gens Barbera M, Iriarte Aristu I, Silvestre Busto C, Astier-Peña MP. ¿Qué normativas han desarrollado las comunidades autónomas para avanzar en cultura de seguridad del paciente en sus organizaciones sanitarias?. J Healthc Qual Res. 2019 Sep-Oct;34(5):258-265. 

La investigación en seguridad del paciente permite dimensionar el problema e identificar los métodos más efectivos para atajarlo. Se han seleccionado los principales estudios a nivel nacional e internacional.

Nacionales

• Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS). Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Calidad. Madrid. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2006.
• Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio Sanidad y Consumo; 2008.
• Alcaraz-Martínez J, Aranaz-Andrés JM, Martínez-Ros C, et al. Estudio Regional de Incidentes Derivados de la Atención (ERIDA) en Urgencias. Revista de Calidad Asistencial : Órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2016 Sep-Oct;31(5):285-292. DOI: 10.1016/j.cali.2015.12.011. PMID: 27068392.
• Ministerio de Sanidad y Política Social. La seguridad en los cuidados del paciente hospitalizado. Proyecto SENECA. 2010. Madrid. 
• Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR– SEMES. EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias. 2010; 22:415-28.
• Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Informe mayo, 2009. Ministerio Sanidad, Política Social e Igualdad. 2010. 
• Estudio EARCAS: eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011. 
• Carrillo I, Mira JJ, Astier-Peña MP, Pérez-Pérez P, Caro-Mendivelso J, Olivera G, et al. Eventos adversos evitables en atención primaria. Estudio retrospectivo de cohortes para determinar su frecuencia y gravedad. Aten Primaria. 1 de diciembre de 2020;52(10):705-11. 
• Seguridad del Paciente y del profesional durante la epidemia Sars-Cov-2 (COVID-19) en España. Proyecto Segcovid. Fundación FIDISP y SHAM. 2020.  
• Estudio sobre la seguridad de los pacientes en hospitales de la Comunidad de Madrid (ESHMAD). Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 2022. 

Internacionales

• Brennan TA, Leape LL et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370-6.
• ​Baker RG, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. JAMA. 2004;170(11):1678-86.
• Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de latinoamérica. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2010.
• Montserrat Capella D, Suarez M, Ortiz L, Mira JJ, Duarte HG, Reveiz L; AMBEAS Group. Frequency of ambulatory care adverse events in Latin American countries: the AMBEAS/PAHO cohort study. Int J Qual Health Care. 2015;27(1):52-9.
• Rafter N, Hickey A, Ronan M Conroy R, Condell S, O’Connor P, Vaughan D, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals, a retrospective record review study. BMJ Qual Saf. 2016;26:111–19. 
• Sousa P, Sousa A, Serranheira F, Nunes C, Leite ES. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Services Research. 2014;14:311-17. 
• Michel P, Quenon Jl, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16(5):369–77. 
• Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001;322(7285):517-9. 
• Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38(3):261-71. 
• Implications of the COVID-19 pandemic for patient safety: a rapid review. World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Nuestra legislación establece como principio rector el derecho a la protección de la salud y en este sentido las autoridades sanitarias han desarrollado normativas para garantizar que en ciertos procedimientos se cumplan unos mínimos de atención sanitaria que reduzcan la aparición de efectos no deseados para el paciente. A continuación, se detallan las normas más relevantes en relación a seguridad del paciente a nivel autonómico y nacional.

• Consejería de Sanidad. Decreto 53/2017, de 9 de mayo, del Consejo de Gobierno, por el que se modifica el Decreto 134/2004, de 9 de septiembre, por el que se crea el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid.
• Decreto 4/2021, de 20 de enero, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen los requisitos para mejorar la seguridad del paciente en centros y servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid.
• ​Real Decreto 601/2019 de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas. BOE nº 262 de 31 de octubre de 2019. 
• Governo italiano. Legge 08 marzo 2017, n. 24. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. (G.U. Serie Generale , n. 64 del 17 marzo 2017).
• Candido G, Cascini F, Lachman P, La Regina M, Parretti C, Valentini V, et al. Effects of the Italian Law on Patient Safety and Health Professional Responsibilities Five Years after Its Approval by the Italian Parliament. Healthcare 2023;11:1858. 

El conocimiento generado en los últimos 20 años sobre la frecuencia de los efectos adversos ligados a la asistencia, su efecto en los pacientes y el impacto de los daños que la atención sanitaria puede provocar, ha originado que las principales organizaciones internacionales y nacionales de salud hayan desarrollado iniciativas, proyectos y estrategias para promover acciones y medidas legislativas que permitan su prevención y control. Se recogen las referencias a las que están actualmente vigentes.

• Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030: hacia la eliminación de los daños evitables en la atención de salud [Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• Estrategia de Seguridad del Paciente del Servicio Madrileño de Salud 2027. Comunidad de Madrid. 
• Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020 del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
• Estrategia para la seguridad del paciente: plan estratégico de calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Eva Moreno Campoy; autoría E. Eva Moreno Campoy et al. Sevilla: Consejería de Salud y Familias. 2019. 
• Estrategia de Seguridad del Paciente de Castilla La Mancha (2019-2023). Consejería de Sanidad Castilla-La Mancha; 2018. 
• Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2019-2023. Palma. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Oliver Rosset E, Guerrero Bernat S, Soler Mieras A, et al. 
• Plan estratégico de seguridad de pacientes de Extremadura 2019-2023. Consejería de Sanidad y Políticas Sociales. Junta de Extremadura.2019. 
• Plan de Seguridad del Paciente 2022-2024. Servicio Riojano de Salud. 2022.  

• Plan Estratégico de calidad y seguridad del paciente de Cataluña 2023-2027

   

La Consejería de Sanidad elabora información institucional a través de informes, documentos técnicos y memorias sobre seguridad del paciente, algunos públicos y otros de carácter interno. La información se refiere a los distintos niveles de la organización, Hospitales, Atención Primaria y SUMMA112, así como a las Unidades Directivas de la Consejería de Sanidad.

• Observatorio Regional de Seguridad del Paciente. Memorias de actuaciones. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 
• Política de Seguridad del Paciente. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
• Recomendaciones para la comunicación abierta y gestión de la respuesta a pacientes y familiares sobre eventos adversos graves. Consejería de Sanidad. Subdirección General de Calidad Asistencial. Comunidad de Madrid. 2019. ISBN: 978-84-451-3794-9. 
• Pardo-Hernández A, Navarro-Royo C, Arguedas-Sanz R, Albeniz-Lizarraga C, Morón-Merchante J. Barreras y retos de las unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios en los hospitales del Servicio Madrileño de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2014:84-91. 
• Mateo M, María J, Fuente DL, Sanz-Vírseda Á, Cañada Dorado A, Villamor Borrego M. Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria. Rev Calidad Asistencial.2009: 95-103.

En este apartado se puede acceder a metodologías basadas en evidencias científicamente probadas cuyo objetivo es minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. También ofrece una variedad de herramientas prácticas para el análisis de incidentes de seguridad y diseño de barreras de seguridad que prevengan los fallos involuntarios que puedan presentarse durante la atención de un paciente.

• M. José Toribio-Vicente, Juan Pablo Chalco-Orrego, Alicia Díaz-Redondo, César Llorente-Parrado, Rosa Plá-Mestre. Detección de eventos adversos mediante trigger tools en 2 unidades de hospitalización de un hospital terciario en España. [Detection of adverse events using trigger tools in 2 hospital units in Spain]. J Healthc Qual Res. 2018;33:199-205. 
• Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los  medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-Medication Safety Self-Assessment for Hospitals, por el ISMP-España. Ministerio de Sanidad. 
• Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva; 2019. Ministerio de Sanidad. ISMP-España. Semicyuc. SEFH.​
• Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2009. 
• Guzmán Ruiz Óscar, Pérez Lázaro Juan José, Ruiz López Pedro. Rendimiento y optimización de la herramienta trigger en la detección de eventos adversos en pacientes adultos hospitalizados. Gac Sanit. 2017 Dic;  31( 6 ): 453-458.
• Significant Event Analysis. Guidance for Primary Care Teams. National Health Service Education, National Patient Safety Agency. NHS. 2011.​
• Metodología para la elaboración de Mapas de riesgos. Estrategia para la Seguridad del paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Consejería de Salud y familias. Junta de Andalucía. 2020. 
• A risk matrix for risk managers. National Patient Safety Agency. NHS.
• Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005:71-8.
• Sexton JB, Adair KC, Leonard MW, et al. Providing feedback following Leadership WalkRounds is associated with better patient safety culture, higher employee engagement and lower burnout. BMJ Qual Saf. 2018 Apr;27(4):261-270. doi: 10.1136/bmjqs-2016-006399. Epub 2017 Oct 9. PMID: 28993441; PMCID: PMC5867443. 

Los sistemas de notificación de incidentes de seguridad son una parte de la “cultura de seguridad” donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar, y es ese su principal objetivo. Permiten la recolección de datos sobre incidentes de seguridad del paciente producidos en el ámbito sanitario garantizando confidencialidad y la protección de los datos. Su objetivo es aprender de las experiencias y así contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo.

• Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. World Health Organization (WHO). (‎2020)‎. 
• Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.   
• Recomendaciones para el análisis de los incidentes de seguridad del paciente con daño (eventos adversos). Cuestiones metodológicas y legales. 2021. Ministerio de Sanidad. 
• Sistema de Notificación y Aprendizaje para la seguridad del Paciente. SiNASP. Ministerio de Sanidad.
• Guía de Recomendaciones para ofrecer una adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso y atender a las segundas y terceras víctimas. Ministerio de Sanidad. 2015.  
• Macías Maroto M, Garzón González G, Navarro Royo C, Navea Martín A, Díaz Redondo A, Santiago Saez A, Pardo Hernández A. Impacto de la pandemia COVID-19 en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente y errores de medicación [Impact of the COVID-19 pandemic on patient safety incident and medication error reporting systems]. J Healthc Qual Res. 2022 Nov-Dec;37(6):397-407. Spanish. 
• Portal del Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid. Consejería Sanidad.  
• El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). 
• Proyecto de investigación segundas, terceras víctimas. 

Las infecciones nosocomiales o infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) se pueden originar en un paciente ingresado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud como consecuencia de la atención sanitaria, y que no estaba presente, ni en período de incubación, en el momento del ingreso. Son el resultado de los gérmenes que entran en el cuerpo cuando se le proporciona una atención médica o un tratamiento. En los centros sanitarios se desarrollan programas de mejora dirigidos a prevenir este tipo de infecciones; a continuación, se enumeran las referencias más destacadas en este ámbito específico de la seguridad del paciente.

• Prevención y control de la infección nosocomial. Promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. Consejería de Sanidad. Madrid 2007. 
• Prevención y control de las enfermedades transmisibles en Atención Primaria. Promoción de la Calidad. Guía de buenas prácticas. Consejería de Sanidad. Madrid 2007. 
• Prevención y control de enfermedades transmisibles. Recomendaciones en odontoestomatología. Promoción de la Calidad. Guía de buenas prácticas. Consejería de Sanidad. Madrid 2007. 
• Revisión sistemática de eventos adversos y costes de la no seguridad. Las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.
• Proyecto ENVIN-HELICS. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 
• Rosenthal VD, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 45 countries for 2012-2017: Device-associated module. Am J Infect Control. 2020 48 (4): 423 - 432. doi: 10.1016/j.ajic.2019.08.023. Epub 2019 Oct 29. PMID: 31676155.
• Proyecto Infección Quirúrgica Zero. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular, Sociedad Española de Cirugía Pediátrica, Asociación Española de Enfermería Quirúrgica, Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia y Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria; 2016.
• Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 
• Proyecto Resistencia Zero. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del Paciente. 
• Proyecto Neumonía Zero. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del Paciente. 
• Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del Paciente. 
• Proyecto ITU-Zero. Ministerio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del Paciente. 
• Álvarez-Lerma F et al. Adaptación en la UCI de las recomendaciones de los proyectos Zero durante la pandemia por SARS-CoV-2. 2020. Ministerio de Sanidad Gobierno de España. 
• Prevención de complicaciones relacionadas con accesos vasculares de inserción periférica. Programa Flebitis Zero. Plan Nacional de Resistencia Antibióticos. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. AEMPS. 2019. 

Las manos son la principal vía de transmisión de gérmenes durante la atención sanitaria. La higiene de manos con preparados de base alcohólica es la medida más importante para evitar la transmisión de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Este espacio ofrece contenidos para propiciar en los centros sanitarios la creación de un entorno seguro que facilite una correcta higiene de las manos y la participación de todos: profesionales, gestores y pacientes.

• Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria. Resumen. Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Ministerio Sanidad. 2007. 
• Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos. OMS 2009.
• Ministerio Sanidad. Prácticas Seguras: Higiene de manos.

La atención de los profesionales de enfermería y los cuidados que estos dispensan están presentes en el día a día de la atención sanitaria, tanto en el hospital de forma continua, como en la atención primaria, domiciliaria o sociosanitaria y son una pieza clave en la efectividad y en la resolución de los problemas de salud de los ciudadanos.

La elaboración de planes de cuidados enfermeros, con taxonomías enfermeras para mejorar la continuidad de los cuidados y la valoración de determinados riesgos que en gran medida son evitables, como es el riesgo de sufrir caídas o las úlceras por presión, permiten la normalización de los cuidados y la prevención de riesgos.

• Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO). Guía de Buenas Prácticas Clínicas: Prevención de Caídas y Disminución de Lesiones derivadas de las Caídas. Cuarta edición: 2017. Ontario. 
• Albornos-Muñoz Laura. Guía de buenas prácticas prevención de caídas y lesiones derivadas (4ª Edición). Intervenciones efectivas para identificar adultos en riesgo de caídas. Ene. 2018. 12(1): 797.ISCIII. 
• Ganz, DA, Huang C, Saliba D, RAND Corporation, Boston University School of Public Health, ECRI Institute. Preventing falls in hospitals. A toolkit for improving quality of care. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). US Department of Health and Human Services; 2013.
• Prevención y tratamiento de las lesiones/ úlceras por presión. Guía de consulta rápida. (edición en español). EmilyHaesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.  
• Guía para la implementación local de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, 2015.
• Pancorbo-Hidalgo P, García-Fernández FP, Pérez-López C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. 
• Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-Bravo Paula, Soldevilla-Ágreda J. Javier, García-Fernández Francisco P. Las úlceras por presión como problema de seguridad del paciente. Gerokomos. 2016.
• Guías de úlceras por presión. GNEAUPP. 2022. 
• Ahmed Abdellatif, James P. Bagian et al. Communication During Patient Hand-Overs: Patient Safety Solutions, Volume 1, Solution 3, May 2007. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, vol 33(7) 2007:439-442. ISSN 1553-7250. 
• Guías para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os. 
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS. 

La seguridad del paciente es una cuestión especialmente relevante en cirugía y anestesia y existen recursos que han demostrado su efectividad para prevenir errores, como por ejemplo el uso del listado de verificación quirúrgica. Por otra parte, la formación y el entrenamiento de los profesionales se consideran fundamentales en numerosas recomendaciones internacionales.

• La cirugía segura salva vidas. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente. WHO. 2008. 
• Manual de aplicación lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas. WHO Patient Safety & World Health Organization. 
• Global guidelines on the prevention of surgical site infection. Ginebra: WHO; 2018. 
• Programa de cirugía segura del Sistema Nacional de Salud: protocolo. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Asociación Española de Cirujanos. 2016. 
• Mellin-Olsen J, Staebder S, Whitaker et al. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 25: 592-97.
• Observatorio de infección en cirugía. Programa PRIQ-O. Recomendaciones Perioperatorias para la Prevención de la Infección de Localización Quirúrgica. 

La variabilidad de la práctica clínica es un problema universal que afecta a la calidad asistencial, y dentro de ella a la seguridad de los pacientes, ya que el ejercicio de ciertas prácticas no es inocuo.

En los últimos años se están desarrollando diferentes iniciativas y actuaciones para la mejora de la adecuación de la práctica clínica y en concreto, aquellas cuyo objetivo es la detección de prácticas o intervenciones sanitarias no necesarias o que no aportan ningún beneficio al paciente, para limitar su utilización y evitar así riesgos innecesarios inherentes a la práctica clínica.

• Less is more. Edita: Jama Network.
• Too much medicine. Edita: The BMJ. 
• Choosing Wisely® Promoting conversations between patients and clinicians. ABIM Foundation. 
• Cochrane Database of Systematic Reviews. Edita: Cochrane Library. 
• Compromiso por la calidad de las sociedades científicas. Ministerio de Sanidad.
• Recomendaciones de no hacer. Edita: Biblioteca de guías de práctica clínica del sistema nacional de salud. Guíasalud. 
• El proyecto "no hacer" en Sacyl: si no es necesario puede hacer daño. 
• Proyecto Essencial. Edita: Gencat. 
• Recomendaciones de No hacer. Sociedad Española de Radiología Médica 2014. 
• Diana Salud (web). Divulgación de Iniciativas para Analizar la Adecuación en Salud. Edita CIberesp-ISCIII.