Trasplante hepático

El trasplante hepático (TxH) es un procedimiento en el que mediante una intervención quirúrgica se extirpa el hígado enfermo de un paciente y se sustituye, en la misma posición dentro del abdomen, por un hígado sano. La persona que recibe el hígado sano se conoce como “Receptor” y la persona que lo dona se conoce como “Donante”. Este hígado sano puede proceder de un donante que haya fallecido, con criterios de muerte cerebral, y que su familia haya consentido para que se utilice ese órgano. Esto se conoce como “donante cadáver”. En otras ocasiones, esto es más frecuentemente en trasplantes a receptores pediátricos, se emplea como donante una parte del hígado de una persona viva, que suele ser un familiar del receptor de ese trasplante. Esto se conoce como “donante vivo”.

Esta última técnica también se puede utilizar para receptores adultos, pero en estos casos la parte de hígado a trasplantar y extirpar al donante es una gran parte de su hígado, con lo que esta operación tiene un riesgo, que puede ser importante, para el donante.

Cuando los cirujanos colocan el hígado sano en el abdomen del receptor, tienen que unir (“coser”) las distintas estructuras del nuevo hígado a las del receptor. Estas uniones se denominan “anastomosis” y son uniones entre venas, arterias y conductos biliares del donante y del receptor. Los conductos que hay que unir son muy pequeños, en ocasiones milimétricos, y el cirujano tiene que hacer esta tarea con extremo cuidado. En ocasiones, a pesar de todo su esfuerzo, se producen complicaciones en estas uniones, con el resultado de obstrucciones de arterias y de venas (por estrechamientos o “estenosis” o por obstrucciones completas producidas por trombos o coágulos dentro del conducto vascular). En la vía biliar también pueden aparecer complicaciones como estrechamientos del conducto biliar (“estenosis”) o pérdida de bilis, que se escapa por la zona de la anastomosis (“fuga biliar”). La posible aparición de estas complicaciones se sigue muy de cerca por los médicos del trasplante durante el periodo de postoperatorio inmediato. Habitualmente, cuando aparecen, se pueden corregir con procedimientos que no implican tener que volver a operar al paciente. Afortunadamente son complicaciones poco frecuentes. 

El trasplante hepático se realiza cuando el hígado del paciente deja de funcionar. El médico conoce mediante análisis, ecografías, o por otras pruebas radiológicas, cómo funciona en cada momento el hígado. Para cuantificar la función de un hígado, el médico utiliza dos escalas que tienen en cuenta los valores de la analítica y algunas complicaciones de la enfermedad hepática. Esas escalas son la escala de CHILD-PUGH y la escala MELD.

Si el hígado no funciona bien y esta situación, o las complicaciones que trae consigo, ponen en riesgo la vida del paciente a corto plazo, el médico le propondrá al paciente la posibilidad de un trasplante hepático.

El médico le explicará la situación al paciente, los riesgos que tiene su enfermedad y las diferentes alternativas que hay: el trasplante o cualquier otro tratamiento que pueda mejorar la situación. La última palabra sobre el tratamiento a aplicar, como siempre, la tiene el paciente.

De forma sencilla, existen dos formas en las que la función del hígado se puede deteriorar de tal forma que puede necesitar un trasplante:

• De forma aguda y en poco tiempo (sólo unas semanas) en pacientes con enfermedades como infecciones hepáticas graves (habitualmente por los virus de las hepatitis), contacto con tóxicos hepáticos como paracetamol a dosis muy elevadas o por ingesta de setas venenosas, problemas vasculares hepáticos y algunas enfermedades congénitas. A veces ni siquiera es posible saber qué ha estropeado la función del hígado y sólo se tiene la certeza de que la situación es grave y probablemente solo se pueda solucionar con el recambio del hígado mediante el trasplante. Esta alteración tan brusca hepática se llama “Fallo fulminante hepático” y es muy angustiosa para el paciente y sus familiares; y también para los médicos, que tienen que tomar la decisión más acertada en muy poco tiempo.
• De forma crónica y en plazos muy largos, habitualmente de años. Es la forma de enfermar más habitual que tiene el hígado. Cuando una situación daña al hígado de forma continuada y crónica, sin que se logre corregir ese factor que lo lesiona, el hígado se deteriora creando cicatrices en su interior. Estas cicatrices se denominan “fibrosis hepática” y van endureciendo el hígado. El grado máximo de fibrosis del hígado es lo que se conoce como “Cirrosis” hepática. La cirrosis se ha asociado habitualmente a la toma abusiva de alcohol, pero es el camino final de muchas enfermedades crónicas del hígado que no se han logrado atajar precozmente. Esto incluye, por supuesto, el abuso del alcohol, y también hepatitis por virus que no se han logrado curar o controlar, enfermedades de los conductos de la bilis o enfermedades en las que se depositan en el hígado sustancias tóxicas. En la tabla adjunta se menciona una lista de las posibles indicaciones de trasplante.

Hay otras ocasiones en las que el hígado todavía funciona suficientemente bien, pero existe alguna causa para la que hacer un trasplante es la mejor opción. La más frecuente es cuando aparece en el hígado un tumor originado dentro del propio hígado, que se denomina “Hepatocarcinoma o Carcinoma Hepatocelular”. Este tumor aparece habitualmente en pacientes que tienen ya una cirrosis establecida, aunque en ocasiones aparecen en pacientes con un hígado no tan deteriorado, pero que tienen otros factores que lo favorecen, como grasa en el hígado o una infección por el Virus de la hepatitis B (VHB). A veces incluso aparece este tumor en hígados sanos. Otras situaciones que pueden llevar a un trasplante hepático con función hepática “normal” son enfermedades como la amiloidosis familiar y la poliquistosis hepática, en la que el hígado tiene un tamaño gigante por estar lleno que quistes rellenos de líquido y que hacen que el paciente no pueda llevar una vida normal.    

El trasplante hepático es una de las operaciones quirúrgicas más complicadas que hay. No solo por la magnitud de la operación en la cavidad abdominal, sino porque además hay otros factores que no se pueden controlar previamente y que van apareciendo con la evolución postoperatoria del trasplante. El paciente recibe un órgano del que no tenemos la total seguridad de que vaya a funcionar bien desde el momento de su implante y va a recibir una medicación para preservar ese hígado que provoca muchos cambios y no siempre es bien tolerada, pudiendo tener muchos efectos secundarios (complicaciones y síntomas derivados de esos fármacos).

Esto hace que el trasplante pueda no ser exitoso en el 100% de los pacientes. En el primer año postrasplante podrían llegar a fallecer hasta el 5-10% de los pacientes que se trasplantan. Esta es una mortalidad muy alta y es similar en todos los centros del mundo en los que se hacen trasplantes.

Este riesgo elevado obliga a intentar tener controlados en lo posible antes del trasplante, todos los factores que puedan suponer un riesgo añadido para cada paciente particular. Por ello se hace en todos los pacientes candidatos a un posible trasplante un estudio profundo antes de decidir si se pueden incluir en la lista de pacientes para ser trasplantados.

Aunque el paciente no haya tenido nunca síntomas ni tenga antecedentes de algunas enfermedades importantes, se le hace un estudio intensivo que busca detectar posibles alteraciones ocultas, sobre todo de la función del corazón y de los pulmones y la existencia de posibles tumores ocultos que no hayan dado todavía ningún síntoma. Este estudio es muy restrictivo y minucioso.

Con todos los datos de ese estudio en cada paciente, cada caso particular se revisa en una especie de “tribunal” que valora con detalle cada prueba que se le haya hecho al paciente en ese estudio. Ese tribunal está formado por cirujanos, médicos, psiquiatras, anestesistas, intensivistas, enfermeras y todo el personal sanitario que tiene relación con el trasplante. Su misión es valorar si el paciente no tiene otra opción mejor de tratamiento que no sea el trasplante, si ha llegado ya el momento del trasplante por mala función hepática e incluso intentar pronosticar cuál va a ser el resultado para el paciente de este trasplante.

La actividad de este grupo de sanitarios puede parecer restrictiva, pero hay que tener en consideración que no hay suficientes donaciones de hígado para todos los pacientes que pueden necesitarlo, por lo que se debe optimizar esta opción de trasplante para los pacientes que tiene más posibilidades de lograr no solo la supervivencia tras su enfermedad, sino también con la mejor calidad de vida a largo plazo.  

El órgano que se le pone al receptor de un trasplante hepático es un órgano de otra persona, y el sistema inmune del paciente (sus “defensas”, como suele decir la gente) detectan enseguida que ese órgano no es propio. Esto pone en marcha una respuesta del sistema inmune que intentará eliminar ese órgano “extraño”, al igual que lo haría con un virus o una bacteria externa que le produjese una infección.

Para evitar que el sistema inmune deteriore ese órgano que acaba de recibir el paciente, es preciso administrarle medicación de por vida que frene a su sistema inmune. Estas medicinas se denominan “inmunosupresores”. Son fármacos muy potentes y muy buenos para evitar el daño del hígado, pero desgraciadamente pueden producir otras alteraciones no deseadas en el paciente, como favorecer que pueda tener más infecciones, elevarle la tensión arterial, deteriorar la función de sus riñones, aumentar la cifra de sus lípidos (las grasas) en la sangre e incluso aumentar la posibilidad de poder tener tumores, sobre todo tumores en la piel.

Sus médicos van a intentar darle la cantidad necesaria de esta medicación. Con las dosis más bajas que sean suficientes para preservar la función del nuevo hígado y a la vez le den menos riesgos de esos efectos descritos previamente. Esto hará que sea necesario realizar muchos controles analíticos, porque parte de estos medicamentos se dosifican según los niveles de ese medicamento en los análisis de sangre.      

Esta medicación, tal y como se ha dicho, la deberá recibir el paciente durante toda su vida. Afortunadamente cada vez se le podrán dar menores dosis porque en cierta forma, el paciente va tolerando con el tiempo la presencia de ese hígado inicialmente extraño. 

Ese es el objetivo último de este procedimiento. La inmensa mayoría de los pacientes trasplantados logra recuperar la normalidad en su vida que previamente le impedía su hígado enfermo. Una vez realizado el trasplante, los pacientes pueden volver a trabajar, a llevar una vida familiar normal e incluso a realizar ejercicio de forma diaria e intensiva. 

Algunas se han comentado previamente. A corto plazo son frecuentes las infecciones, el rechazo del órgano implantado, las complicaciones en la vía biliar y en los vasos derivadas de la operación y las complicaciones derivadas de la toma de los inmunosupresores.

El rechazo del hígado es la complicación que más temen los pacientes. Piensan que con el rechazo perderán el órgano implantado y habrá sido inútil la intervención. Afortunadamente no es así. El rechazo es una de las complicaciones menos graves en los pacientes trasplantados. Normalmente se resuelve en la inmensa mayoría de los casos con el ajuste de la medicación o con la administración de algo más de medicación inmunosupresora.

A medio y largo plazo, los pacientes deberán seguir una vida sana, manteniendo su peso ideal y realizando ejercicio frecuente. Si no lo cumplen, pueden ir apareciendo factores de riesgo cardiovascular como obesidad, diabetes, elevación de los lípidos, hipertensión arterial, etc.

La siguiente es una lista de sitios web útiles donde puede encontrar más información sobre programas de donación de órganos, trasplante hepático y asociaciones de pacientes.

• Organización Nacional de Trasplantes
• Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos.
• Asociación de Trasplantados de Hígado de la Comunidad de Madrid.
• Asociación Europea de Pacientes Hepáticos.
• Fundación Americana de Enfermos de Hígado.