Unidad de Esclerosis Múltiple

En la mayoría de los pacientes (8-9 de cada 10) la enfermedad sigue una evolución remitente-recurrente caracterizada por episodios de síntomas neurológicos que se desarrollan en días-semanas y se recuperan completa o parcialmente en semanas-meses, repitiéndose cada cierto tiempo. Estos episodios se denominan brotes y son debidos a la aparición de nuevas lesiones. Un porcentaje de estos pacientes desarrollará 15-20 años después progresión lenta del empeoramiento neurológico dando paso a la denominada esclerosis múltiple secundaria progresiva. Finalmente, 1 de cada 10 pacientes presenta empeoramiento progresivo de la discapacidad desde el comienzo, no asociada a brotes, subtipo denominado esclerosis múltiple primaria progresiva.

Los síntomas que aparecen en un brote varían de una persona a otra y en una misma persona a lo largo del transcurso de la enfermedad. La mayoría de los pacientes presentará algunos de los siguientes síntomas: disminución de la visión y dolor en un ojo por lesión en el nervio óptico, visión doble, alteración de la sensibilidad, debilidad de una o más partes del cuerpo, dificultad en la marcha, alteración en el control de la orina, dolor tipo descarga eléctrica dolorosa por espalda y miembros (Lhermitte) o por la cara (neuralgia de trigémino) e inestabilidad en la marcha.

Los pacientes con una enfermedad progresiva es frecuente que presenten alteración de la marcha, del control urinario, fatiga y alteraciones cognitivas que afectan a la memoria y atención sostenida.

No existe ninguna prueba específica que permita establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple. Para llegar a este diagnóstico es necesario que se cumplan un conjunto de criterios diagnósticos, denominados Criterios de MacDonal, que contemplan la presencia de manifestaciones clínicas propias de la enfermedad, de lesiones con características de placas desmielinizantes en la resonancia magnética (RM) y de la exclusión de otras enfermedades que pueden imitar una esclerosis múltiple.

Para ayudar al diagnóstico se realizan las siguientes pruebas:

1.- Resonancia magnética (RM):  A todos los pacientes se les realizará una RM cerebral y medular en el diagnóstico.

La RM es un campo magnético con un potente imán que utiliza ondas de radiofrecuencia, NO rayos X.

Durante la realización de la prueba, el paciente se tumba en una mesa móvil que se introduce en el equipo y no debe moverse para la adecuada adquisición de las imágenes.

No requiere ninguna preparación especial, si bien, debe:

• Ayuno de al menos 6 horas si se va a administrar contraste
• No llevar objetos metálicos, maquillaje ni las uñas pintadas.
• Comunicar si tiene marcapasos o alguna prótesis metálica ferromagnética y si padece de claustrofobia, en estos casos es posible que la prueba no se pueda realizarse.

2.- Punción lumbar: se realiza para extraer una pequeña muestra de líquido cefalorraquídeo que nos ayudará a establecer el diagnóstico y excluir otras enfermedades que pueden simular una esclerosis múltiple como infecciones. En la Unidad se realiza en las consultas. El paciente debe estar tumbado de costado con las rodillas flexionadas hacia el pecho en posición fetal. La punción se realiza en la región lumbar, consiste en la introducción de una aguja en el espacio entre 2 vértebras lumbares hasta llegar al espacio que rodea la médula del cual se extrae el líquido cefalorraquídeo.  

Aunque en la actualidad la esclerosis múltiple no tiene cura, existen más de 15 fármacos para retrasar el avance de la enfermedad y para reducir/controlar la intensidad de los síntomas ya establecidos, de manera que el pronóstico de la enfermedad está cambiando y ha mejorado la calidad de vida de las personas que conviven con esta enfermedad.

El tratamiento de esta enfermedad incluye:

• El tratamiento de los brotes, generalmente con corticoides.
• El tratamiento para reducir la actividad de la enfermedad, prevenir o posponer la fase progresiva de la enfermedad y enlentecer la progresión. Estos son los fármacos denominados modificadores del curso de la enfermedad.
• Tratamiento para mejorar los síntomas relacionados con la enfermedad como el dolor, la capacidad de caminar, la espasticidad, el control urinario, etc.  
• Tratamiento no farmacológico: ejercicio físico, rehabilitación.

Todos los fármacos modificadores de la enfermedad actúan principalmente regulando la respuesta anómala del sistema inmune. Su principal efecto es la reducción del número de brotes y en la aparición de nuevas lesiones en la RM. Solo algunos fármacos han mostrado alguna eficacia,  en general modesta, en la progresión de la discapacidad.

1.- Inmunomodulares inyectables: interferones y acetato de glatiramero. Son los primeros fármacos aprobados para el tratamiento. Se administran por inyección subcutánea o intramuscular. En indicados en los pacientes con formas remitentes-recurrentes.

3.- Fármacos orales: teriflunomida, dimetil-fumarato, cladribina y la familia de fármacos semejantes al fingolimod. Todos tienen indicación en la esclerosis múltiple remitente-recurrente, algunos como el siponimod y la cladribina tienen indicación en el tratamiento de la esclerosis múltiple secundaria progresiva.

4.- Anticuerpos monoclonales: Natalizumab y la familia de los anti-CD20 actúan de forma más selectiva sobre dianas concretas del sistema inmune. Son de administración parenteral intravenosa o subcutáneas. Todos tienen indicación en la esclerosis múltiple remitente-recurrente y algunos (ocrelizumab, rituximab) también en las formas progresivas.

Aunque en general son fármacos bien tolerados, requieren vigilancia estrecha debido a que pueden producir potenciales efectos adversos que, aunque infrecuentes, pueden ser graves.

La elección de uno u otro fármaco debe individualizarse, depende de varios factores, del perfil de la enfermedad que cada paciente tenga, de la concomitancia de otras enfermedades, de las preferencias del paciente por su perfil laboral, social, tolerancia al riesgo, etc. El tratamiento debe consensuarse con el paciente tras una extensa explicación de los beneficios y de los riesgos esperados.

Una vez iniciado el tratamiento, debemos vigilar la tolerancia y seguridad del fármaco mediante visitas y controles analíticos (para la mayoría de los fármacos cada 3 meses) y monitorizar la eficacia del medicamente mediante las visitas médicas y la realización de una RM periódica, periodicidad anual o siempre que la enfermedad lo requiera.