Neurofisiología

Servicio

El Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Universitario de La Princesa se formó en Mayo de 1977. Desde entonces ha venido funcionando ininterrumpidamente como Servicio Central realizando estudios de Electroencefalografía y, posteriormente, de Electromiografía, Potenciales Evocados, Electrorretinografía, Video-EEG, Monitorización intraoperatoria en la Cirugía de la Epilepsia y en otro tipo de intervenciones de alto riesgo, Polisomnografía nocturna y Monitorización de la Angioplastia Carotídea, así como diagnóstico de muerte cerebral en el programa de trasplantes.

Localización servicio

El servicio de neurofisiología está distribuido por distintas plantas del hospital. Para contactar con nosotros dirigirse al Servicio de Neurofisiología Clínica, planta baja, junto al vestíbulo central de ascensores.

  • La Neurofisiología Clínica (NFC) se define como una especialidad médica que se fundamenta en los conocimientos de las neurociencias básicas, tiene como objetivo la exploración funcional del sistema nervioso, utilizando las técnicas de electroencefalografía, de electromiografía, de polisomnografía, de potenciales evocados, de magnetoencefalografía, así como de neuromodulación, con fines diagnósticos, pronósticos y terapéuticos.

    Por tanto, esta especialidad comprende el estudio, la valoración y modificación funcional del sistema nervioso (central y periférico), y de los órganos de los sentidos y musculares tanto en condiciones normales como patológicas.

    El campo de acción de la neurofisiología clínica, sin perjuicio de las competencias de otras especialidades, abarca todas las patologías del Sistema Nervioso (SN). La afectación primaria o secundaria del sistema nervioso está incluida en las áreas de actuación de la mayoría de las especialidades médicas y quirúrgicas (pediatría, traumatología, neurología, neurocirugía, psiquiatría, reumatología, neumología, medicina interna, rehabilitación, otorrinolaringología, oftalmología, medicina intensiva, medicina legal, medicina del trabajo, etc.), por lo que todas ellas precisan exploraciones neurofisiológicas, que confiere a la neurofisiología clínica el carácter de servicio central que asimismo contribuye en la investigación médica de todas las áreas con las que está relacionada (Orden SCO/2617/2008, BOE 224, 16 de septiembre de 2008).

    Objetivo: misión El servicio de Neurofisiología Clínica es un servicio central del Hospital Universitario de la Princesa que se dedica a la realización de estudios funcionales del Sistema Nervioso, que establece colaboraciones y alianzas con todos aquellos servicios con los que comparte fines asistenciales y/o científicos, que aspira a la excelencia asistencial, docente y científica en todas sus actividades y que se rige por los principios éticos y de calidad establecidos por el hospital y por el Servicio Madrileño de Salud, así como por un trato cercano y amable para el paciente.

    Visión Investigar para mejorar en el diagnóstico, diagnosticar mejor para ayudar a pacientes y colegas y esfuerzo docente en la transmisión del conocimiento.

  • El servicio pertenece de manera fundamental a las tres Unidades de Referencia Nacional (CSUR) con que cuenta el Hospital Universitario de La Princesa, que son:

    • Tratamiento de la epilepsia refractaria.
    • Tratamiento mediante neuromodulación del dolor neuropático.
    • Tratamiento quirúrgico de los trastornos del movimiento.

    El servicio de NFC de la Princesa realiza la mayoría de las exploraciones habituales de la Neurofisiología, pero además, está altamente especializado en otras técnicas de gran complejidad.

    Exploraciones del Sistema Nervioso Central (SNC)

    1. Electroencefalografía convencional (EEG) y cuantificada (qEEG). Debe destacarse que el servicio de NFC es pionero en la utilización de herramientas de cuantificación numérica de forma sistemática en la práctica clínica habitual. Se utiliza en todos los estudios de EEG, v-EEG y electrocorticografía (ECoG).
      1.  Consultas ambulatorias: epilepsia, encefalopatías, lesiones estructurales, etc.
      2. EEG en UCI y Unidad de Reanimación. Monitorizaciones de larga duración
      3. EEG de urgencias y pacientes ingresados.
    2. Potenciales Evocados (PE):
      1. Potenciales Evocados Visuales (PEV) con pattern y gogles. Potenciales steady state.
      2. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT). Determinación de umbral y steady state.
      3. Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS). Potenciales convencionales y potenciales por dermatomas. PE pudendos.
      4. Potenciales Evocados Vestibulo-motores (VEMS).
      5. Potenciales Evocados Motores (PEM) mediante Estimulación Magnética Transcraneal (EMT). 
    3. Sistemas Especiales. 
      1. Electrorretinografía (ERG). Tanto convencional como multifocal o pattern.  

          4. Monitorización EEG de larga duración en pacientes de UCI, Reanimación y Unidad de Ictus.  

    Exploraciones del Sistema Nervioso Periférico (SNP) y neuromuscular.

    1. Electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG).
      1. EMG/ENG convencionales. Ondas F y M. Mono/polineuropatías, miopatías, alteraciones de plexos o médula espinal.
      2. Reflejos H y de parpadeo (blink reflex). Alteraciones medulares o de tronco del encéfalo.
      3. Estudios de conducción neuromuscular: estimulación nerviosa repetitiva (ENR) y jitter o estudio de fibra aislada. Miastenia gravis u otras patologías de la unión neuromuscular.
      4. Estudio del suelo pélvico y esfínter anal. Reflejo bulbo-cavernoso.
      5. EMG/ENG en UCI, Rea y pacientes ingresados.

    Unidad Multidisciplinar de Sueño. Responsables de los estudios neurofisiológicos.

    1. Consulta de sueño. Primeras consultas y revisión. Tratamiento de pacientes con diferentes patologías como: síndrome de apnea-hipopnea (SAHOS), insomnio, narcolepsia, síndrome de piernas inquietas, etc.
    2. Polisomnografia (PSG) nocturna vigilada para estudio y diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño.
    3. PSG para titulación del tratamiento con presión positiva CPAP/BiPAP.
    4. Test de latencias múltiples (TLM), esencial en el diagnóstico de narcolepsias. Test de inmovilización sugerida.
    5. Video-EEG nocturno para diagnóstico diferencial de epilepsia/parasomnias.
    6. Actigrafía.

    Unidad de Cirugía de la Epilepsia. Estudios Neurofisiológicos, que incluyen:

    1. Video-EEG (v-EEG) de diagnóstico, con una duración de 24 horas y con 19 electrodos de scalp para diagnóstico de epilepsia de difícil diagnóstico. Diagnóstico diferencial de crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) mediante análisis numérico del registro y respuesta a la inducción con placebo.
    2. v-EEG para valoración preoperatoria. Estudio de larga duración (entre 2 y 10 días), que puede ser de diferentes características:
      1. v-EEG no invasivo. Realizado con electrodos 24 de scalp. No es infrecuente la utilización de inducción con placebo para el diagnóstico diferencial de CNEP.
      2. v-EEG semiinvasivo. Además de electrodos de scalp se utilizan electrodos de foramen ovale (EFO). Somos el centro con mayor experiencia de España y uno de los principales del mundo en este tipo de electrodos. Activación del v-EEG + EFO mediante la administración de etomidato.
      3. v-EEG invasivo. Técnica de alta complejidad que incluye dos variantes:
        1. Electrodos profundos. Empleados cuando es preciso estudiar amplias regiones cerebrales, e incluso de ambos hemisferios.
        2. Electrodos subdurales. Se utilizan cuando es preciso realizar un mapeo funcional de la corteza cerebral.
    3. Electrocorticografía (ECoG). Estudio de la corteza cerebral realizado durante la cirugía. Probablemente somos uno de los centros con más experiencia en España. Durante estos estudios puede llevarse a cabo también el estudio de mapeo cortical funcional.
    4. Test de Wada. Realizado mediante la aplicación de Propofol o etomidato.

    Unidad de Cirugía Funcional. Estimulación Cerebral Profunda (ECP)

    1. Trastornos del movimiento. 
      1. ECP en enfermedad de Parkinson en núcleo subtalámico (NST) o ventral intermedio del tálamo (Vim).
      2. ECP en temblor (esencial, secundario) en núcleo Vim.
      3. ECP en distonías o trastornos del tono muscular (captocormia), en el globo pálido.
    2. Trastornos psiquiátricos.
      1. ECP para la agresividad (eretismo), en el hipotálamo postero-lateral. 
      2. ECP para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en la rodilla anterior de la cápsula interna/núcleo accumbens.
    3. Tratamiento del dolor.
      1. ECP en el núcleo ventrocaudal del tálamo (Vc) en el la sustancia gris periacueductal. Nuestro grupo ha descrito por primera vez la existencia de potenciales generados durante los PESS que indican específicamente la presencia de este núcleo.
    4. Epilepsia fármaco-resistente generalizada.
      1. ECP en el núcleo centro-mediano del tálamo (Ce). Se da la circunstancia de que nuestro grupo es el primero que ha descrito en el mundo las características electrofisiológicas de este núcleo.

    Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO). Se trata de un conjunto de técnicas de gran complejidad.

    1. MNIO en cirugía de corteza cerebral. Mapping de áreas funcionales con el paciente anestesiado. En la actualidad estamos desarrollando un proyecto de investigación del Instituto de Salud Carlos III para el estudio de la MNIO de la función del lenguaje en pacientes anestesiados, mediante potenciales evocados córtico-corticales (PECC). Es habitual la utilización de técnicas como la ECoG (convencional y cuantificada), la estimulación cortical directa (ECD) para la realización de PEM, la determinación de áreas funcionales corticales mediante registro de la respuesta cortical a potenciales somatosensoriales (PESSc), auditivos (PEAc) o visuales (PEVc).
    2. MNIO de centro semi-oval y base de cráneo. Es habitual la utilización de ECD, estimulación eléctrica transcraneal (EET) para realización de PEM, PESS/PESSc, PEAT, PEV, EMG libre y estimulado, incluyendo los músculos rectos lateral (VI par) y común (III par), y las cuerdas vocales (X par).
    3. MNIO de fosa posterior y ángulo ponto-cerebeloso. Es habitual la utilización de EET para realización de PEM, PESS, PEAT, EMG libre y estimulado, incluyendo los músculos rectos lateral (VI par) y común (III par), y las cuerdas vocales (X par).
    4. MNIO de tronco del encéfalo. Incluye la realización de mapping del suelo del IV ventrículo. Es habitual la utilización estimulación eléctrica EET para realización de PEM, PESS, PEAT, EMG libre y estimulado, incluyendo los músculos rectos lateral (VI par), facial (VII par), velo del paladar (IX par), las cuerdas vocales (X par), accesorio (XI par) y lengua (XII).
    5. MNIO de médula espinal y cono medular. Es habitual la utilización de EET para realización de PEM, PESS (de tronco y/o dermatoma), EMG libre y estimulado, incluyendo los músculos intercostales y/o abdominales.
    6. MNIO en cirugía de plexos, raíces y nervio periférico o pares craneales, para la descompresión del facial o la implantación de estimuladores cocleares.
    7. MNIO en radiología intervencionista cuando el paciente no puede ser mantenido despierto.
  • Organización  

    El servicio de NFC está distribuido por distintas plantas del hospital. Para contactar con nosotros dirigirse al Servicio de Neurofisiología Clínica, planta baja, junto al vestíbulo central de ascensores. 

    Todos los equipos de EEG/PSG están conectados en red, de modo que el registro pueda ser analizado desde cualquier ordenador perteneciente al servicio.

    Planta Baja Se realizan los estudios ambulatorios y aquellos de los pacientes ingresados. Aquellos estudios solicitados desde la UCI o Rea y otros para algunos pacientes ingresados especiales, se desplazan equipos y personal hasta el lugar del estudio. La infraestructura ha sido recientemente remodelada, e incluye:

    • Consulta de EEG.
    • Consulta de EMG.
    • Consulta de PE y ERG.
    • Consulta de sueño.
    • Despacho de revisión de EEG
    • Despacho de Jefe de Servicio.
    • Pequeño despacho para residentes.
    • Espacio habilitado para secretaría.
    • Almacén.

    Planta Sexta Dos habitaciones individuales para estudios de sueño y/o Video-EEG nocturno más una habitación, compartida con los neumólogos, donde se encuentra el equipo de registro en red con la planta baja. Además, el servicio de NFC tiene dos equipos de EEG permanentemente en la UCI (planta 6ª), que pueden ser desplazados a otras plantas, como la Rea (7ª). Próximamente ambos equipos serán puestos también en red mediante wifi.

     

    Planta Séptima Dos habitaciones con dos camas cada una para enfermo y acompañante, separadas por otra habitación donde se encuentran los equipos de registro, estudio y emisión de informes desde donde los médicos pueden ver a los enfermos pero no a la inversa. Las habitaciones de los pacientes están conectadas por video al control de enfermería, esto es esencial pues los pacientes han de tener crisis epilépticas y deben estar siempre bajo control. Existe un tercer Video-EEG, en red con esta sala de estudio, v-EEG de diagnóstico (registro de 24 horas).

     

    Organigrama

Paciente

Asistencia

Formación

  • TESIS DOCTORALES En los últimos años, se han realizado los siguientes estudios de tercer grado en nuestro servicio:

    Dr. Virgilio Hernando Requejo, médico especialista en Neurología. Título: Tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal: resultados clínicos y capacidad lateralizadora y localizadora de las pruebas complementarias del estudio prequirúrgico.  Universidad Autónoma de Madrid (Departamento de Cirugía). Mayo de 2004. Director: Dr. Jesús Pastor. Nota: Sobresaliente Cum Laude.

    Dr. Ignacio de Llano San Claudio, médico especialista en Neurofisiología Clínica Título: Epilepsia fármaco-resistente del lóbulo temporal. Aportaciones de la neurofisiología clínica.  Universidad Complutense de Madrid, junio de 2005. Director: Dr. Jesús Pastor. Nota: Sobresaliente Cum laude

    Lda. Desislava Panova Tzonova, médico especialista en Neurofisiología Clínica. Título: Análisis electrofisiológico de las electrocorticografías.  Trabajo para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados (DEA) por la Universidad Autónoma de Madrid, octubre de 2008. Director: Dr. Jesús Pastor. Nota: Sobresaliente.

    Dra. Rybel Wix Ramos, médico especialista en Neurofisiología Clínica.  Título: Activación de la zona epileptógena por medio de etomidato en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal susceptibles de tratamiento quirúrgico.  Universidad CEU-San Pablo. Diciembre 2010.  Director: Dr. Jesús Pastor. Nota: Sobresaliente Cum Laude.

    Dra. Lorena Vega Zelaya, médico especialista en Neurofisiología Clínica.  Título: Características electrofisiológicas del núcleo centromediano talámico humano.  Universidad Autónoma de Madrid (Departamento de Neurociencias). Septiembre 2017. Director: Dr. Jesús Pastor. Nota: Sobresaliente Cum Laude.

  • La formación continuada de los profesionales del Servicio incluye los siguientes aspectos: 

    • Sesiones clínicas del Servicio. Ver el apartado de formación de residentes.
    • Sesiones Generales del Hospital, que se realizan todos los viernes en el salón de actos.
    • Sesiones de Neurociencias. En ellas, junto con la exposición y comentario de casos clínicos, se revisa periódicamente algún tema de interés general por parte de alguno de los servicios participantes. Se realizan los jueves en el salón de actos del hospital, junto con los servicios de Neurocirugía, Neurología, Radiología y UCI.
  • El Tutor de Residentes es la Dra. Rybel Wix y cada año el Servicio recibe un Médico Interno Residente en Neurofisiología Clínica. Además de estos, el Servicio recibe a Residentes de la Escuela de Medicina del Deporte y de Neurología del propio hospital.

    A estos, deben añadirse la rotación de varios Residentes de Neurofisiología procedentes de otros hospitales, tanto de la Comunidad de Madrid, como de fuera de la misma. También es frecuente la estancia de especialistas de Neurofisiología o Neurología de otros hospitales, especialmente para actualización en técnicas de monitorización intraoperatoria, estimulación cerebral profunda o epilepsia. En este sentido, en los últimos años hemos recibido estancias formativas de especialistas procedentes de Perú o Colombia. La formación de los Médicos Internos Residentes se lleva a cabo de acuerdo con el plan de formación de la especialidad, BOE 224 de 16 de septiembre de 2008. Dicho Plan de Formación de la Especialidad incluye la formación específica durante el primer año (Formación Genérica) en los siguientes apartados:

    Área de formación transversal.

    • Metodología de la investigación. Este es un aspecto de especial relevancia, dado que la Neurofisiología Clínica es una especialidad con un altísimo potencial científico, dado que es eminentemente cuantitativa y aborda problemas de extraordinario interés fisiopatológico, diagnóstico y terapéutico. En algunos casos, incluso, puede llegar a abordar problemas de la Neurociencia de sistemas (por ejemplo, el procesamiento cognitivo o la génesis de los procesos conscientes durante la implantación de electrodos intracraneales en pacientes epilépticos). Es indispensable que el residente tenga conocimientos suficientes de estadística, Neurociencias básicas (ver más abajo) y esté acostumbrado a leer y escribir artículos de investigación.
    • Bioética Relación médico-paciente, aspectos institucionales.
    • Gestión Clínica. Aspectos generales, cartera de servicios, competencias del especialista en neurofisiología clínica. Gestión de la actividad asistencial. Medida de producción de servicios y procesos, sistemas de clasificación de pacientes, etc. Calidad. Definición de calidad, calidad asistencial (control y mejora), indicadores, criterios y estándares de calidad, etc.

    Área de formación básica:

    • Neuroanatomía y neurofisiología. La neurona y su biología. La sinapsis y organización neuronal. Anatomía funcional del sistema nervioso central y periférico. Sistemas sensoriales. Sensación y percepción. Bases neurofisiológicas de los PE. Sistemas motores. Reflejos y control voluntario de los movimientos. Transmisión neuromuscular. Fisiología del músculo. Bases neurofisiológicas de la electromiografía. Integración de los sistemas sensoriales y motores. Hipotálamo y sistema límbico. Actividad eléctrica de la corteza cerebral. Bases neurofisiológicas del electroencefalograma. Neurofisiología del ciclo sueño/vigilia. Funciones superiores del sistema nervioso central.
    • Tecnología. Se hará especial hincapié en los aspectos digitales de todos estos elementos, dado que la tecnología analógica está en franco desuso. Electrodos, transductores y biosensores. Amplificadores. Filtros. Galvanómetros y pantallas. Señal-ruido. Artefactos. Tierra. Señales analógicas y digitales. Digitalización. Introducción a la informática. Procesamiento de señales. Sistemas expertos en neurofisiología clínica. Área de formación clínica básica. Aspectos básicos relativos a las patologías del sistema nervioso en las especialidades más estrechamente relacionadas con la especialidad de neurofisiología clínica.

    El calendario de rotaciones durante toda la especialidad es el siguiente:

    Primer año.

    • Medicina Interna. Dos meses. Urgencias. Dos meses. Son necesarios para hacer las guardias de puerta. Neurología de adultos. Siete meses.
    • Neuropediatría. Dos meses. Hospital del Niño Jesús1.

    Segundo año.

    • Electroencefalografía (EEG) pediátrica. Dos meses. Hospital del Niño Jesús. EEG adultos. Dra. Vega y Dr. Pastor. Cuatro meses. Dado que no existe el servicio de Pediatría en el Hospital Universitario de La Princesa, todos los años debe efectuarse una rotación por los servicios correspondientes del Hospital Universitario Niño Jesús. Estas rotaciones no tienen la consideración de rotación externa.
    • Medicina del sueño. Dra. Wix. Cinco meses.

    Tercer año

    • Electromiografía (EMG) pediátrica. Dos meses. Hospital del Niño Jesús
    • EMG de adultos, potenciales evocados (PE) y electrorretinografía. Dra. Wix, Dra. Rocío y Dra. Luque. Nueve meses.

    Cuarto año

    • Vídeo-electroencefalografía (v-EEG) infantil. Un mes. Hospital Niño Jesús.
    • v-EEG adulto y monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) y estimulación cerebral profunda (ECP). Dr. Pastor y Dra Vega. Diez meses.

    Durante los años 2 a 4, el residente dispone de periodos para la rotación por otros servicios de la propia Comunidad o de fuera de ella. El tiempo total de rotación externa no debe superar los 6 meses durante toda la residencia. La formación de los residentes es, en general autodidacta bajo supervisión. Sin embargo, en nuestro servicio ponemos un especial énfasis la supervisión individualizada de cada residente.

    Los procedimientos por los que se fomenta la autoformación y se evalúa el aprendizaje de cada uno de ellos son los siguientes:

    • Entrega del Libro de Bienvenida cuando el Residente se incorpora al Servicio.
    • Reuniones periódicas con el Tutor para conocer los problemas de cada rotación y el aprovechamiento que se hace de las mismas. Al finalizar el año formativo, se realiza una evaluación reglada por parte de los residentes de la formación recibida.
    • Sesiones Clínicas del Servicio. Con una periodicidad semanal se realizan sesiones de una hora de duración. Dichas sesiones son realizadas por los residentes y por los adjuntos del Servicio. En ellas se repasan temas de interés para la Neurofisiología. Se hace especial hincapié en que los residentes realicen sesiones relacionadas con la rotación que están efectuando en ese momento.
    • Sesiones de Fundamentos Físico-Matemáticos de la Neurofisiología. Con una periodicidad quincenal, se imparten clases teórico-prácticas sobre aspectos matemáticos y físicos fundamentales para la Neurofisiología. Entre otros aspectos se estudian análisis vectorial y matricial, integración y derivación, estadística, herramientas de análisis de señal, como la transformación de Fourier o teoría de redes, biofísica o electromagnetismo.
    • Sesiones Generales del Hospital. Realizadas cada semana. El Servicio de Neurofisiología Clínica efectúa una de ellas y, en términos generales, son los residentes mayores, bajo la supervisión de algún adjunto, los responsables de su elaboración y presentación.
    • Evaluación por cada rotación. Cada rotación conlleva la evaluación por parte de adjunto con el que ha estado rotando de las habilidades y conocimientos adquiridos por el residente. Estas evaluaciones se presentan anualmente ante la Comisión de Docencia por parte del Tutor. En dicha sesión, el Tutor tiene la potestad de adjudicar entre 0 y 0.3 puntos extra al residente, dependiendo de su participación en actividades extra, como la asistencia a congresos, la realización de cursos de doctorado o la participación en trabajos de investigación.
    • Examen teórico. Al finalizar cada rotación, el residente debe realizar un examen teórico y de casos clínicos.

    Los residentes tienen la posibilidad de realizar estudios de Tercer Grado

  • Responsable:  Dra. Lorena Vega

    El servicio de Neurofisiología recibe alumnos de sexto año de Medicina en su rotación voluntaria.

Investigación

Profesionales

Contacto

Teléfono directo: 91 520 22 13. Correo Electrónico: nfl.hlpr@salud.madrid.org