Tesis doctorales

Dr. Javier López López

Jefe de Sección de Rehabilitación HUIS

DATOS DE LA TESIS:

ENTREVISTA CON EL AUTOR:

¿Cuál es el objetivo principal del estudio?

El objetivo principal es elaborar un protocolo de manejo de la Marcha de Puntillas Idiopática (MPI) en un entorno público de recursos finitos, de manera eficaz, eficiente y segura. Ello implicaba estudiar la propia MPI en nuestra zona incluyendo sus numerosas implicaciones clínico-epidemiológicas.

¿Qué te hizo decidirte por investigar en este campo?

La elevada discordancia entre el impacto de la patología observada como clínico “de a pie” y la percepción del problema por parte de familia y profesionales. La bibliografía era abundante, sugería muchos abordajes, pero no definía un protocolo unificado aplicable en entornos como el nuestro de recursos limitados. Me llamaba la atención la discrepancia en el manejo del menor con MPI cuando llegaba a consulta según la especialidad que le atendía. Se comportaba como una patología “silenciada”, prevalente, pero sin aparente repercusión, lo que obligó a estudiarla desde la perspectiva epidemiológica y clínica real.

¿Cuáles han sido los principales retos que has tenido que afrontar durante los años que ha durado la investigación?

Aunque se minimizaba la importancia de la MPI por parte de familia y profesionales hasta el punto de que faltaban protocolos de exploración, diagnóstico y tratamiento fiables y todo era “acortamiento de Aquiles” sin mayor interés -cosa bastante incierta-, el principal reto fue la enorme variabilidad de casos. Los hallazgos eran tantos y tan dispares que causaban una cascada de preguntas cada vez más complejas. Abordarlas exigía emplear metodología de cribado muy potente, por un lado, y enfrentar prejuicios por parte de familia y profesionales para el manejo con toxina botulínica y/o fisioterapia, pues se consideraba como “exagerado” su uso, lo que a la postre resultó un aliciente para elaborar uno de los protocolos de mayor evidencia y rigor metodológico publicados en el mundo.

¿Cuáles es la principal contribución/conclusión del trabajo?

Hay contribuciones muy variadas, creo que todas relevantes. Desde la validación de un protocolo de manejo integral, incluyendo herramientas de reciente desarrollo como la Toe Walking Tool (TWT) ya implementada en toda la red sanitaria del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) tras finalizar la tesis, hasta la definición más concreta de la MPI como signo de alerta de otras patologías. La progresiva ampliación del estudio acabó convirtiéndole en la serie más amplia de Europa de MPI estudiada con AIM (análisis instrumental de marcha) para todo el tren inferior pre y pos-tratamiento. Se desarrolló un protocolo y validación nacionales de manejo clínico eficaz incluyendo cribado con TWT, terapia con TxBA y fisioterapia, técnicas asequibles en nuestro sistema sanitario, lo que ya es satisfactorio de por sí. Quizá el cambio de paradigma “de la MPI no como enfermedad sino como signo” tenga repercusiones de manejo de la MPI al permitir la sospecha del TADH en los niños que lo padecen, entre otras cosas.

A nivel personal, ¿qué ha supuesto?

Su conclusión, supongo que es algo común con otros doctorandos, me dejó mentalmente “exhausto”. Por mi situación personal, supuso un enorme sacrificio por parte de mi entorno. Espero poder agradecer algún día como realmente se merecen todo ellos su apoyo incondicional.

¿Se ha publicado o está prevista su publicación?

Afortunadamente sí. Antes de su defensa final, dio lugar a varias comunicaciones a congresos de Neurología, Anestesiología y Rehabilitación. Tras su publicación a finales del año pasado, está en el repositorio nacional de tesis y espero que en breve acabe en el de la comunidad de Madrid a disposición de cualquier interesado en el tema. En lo que va de año la tesis se ha descargado en casi un centenar de ocasiones, por clínicos de Europa y América que se dedican a Neuropediatría, Rehabilitación y Ortopedia infantil, en países de habla hispana principalmente. El primer artículo publicado está entre los más leídos en el colectivo de clínicos con otros artículos en marcha que será también interesante al clínico de “a pie”.

Coméntanos cualquier otro aspecto que quieras destacar...

Sin duda el agradecimiento sincero a los verdaderos protagonistas de la tesis: los pacientes y sus familias. Su generosidad permitió concluir una etapa de mi vida en un momento muy difícil, en plena pandemia, de la forma más honesta que he sido capaz.

Dra. Erika Esperanza Lozano Rincón

Servicio Medicina Interna HUHEN

DATOS DE LA TESIS:

Objetivos:

Objetivo Principal:

Definir las características epidemiológicas y sociodemográficas, analizar los cambios conductuales y estudiar la posible relación con otras ITS, de los nuevos casos de infección por el VHC diagnosticados en el colectivo de HSH.

Objetivos Secundarios:

• Evaluar los cambios en la prevalencia de la infección por el VHC en los HSH coinfectados por el VIH, y su perfil epidemiológico, sociodemográfico y conductual.

• Determinar la asociación entre la infección por el VHC en HSH con otras ITS, como gonococia, clamidiasis, sífilis, LGV, herpes genital y en menor medida, virus del papiloma humano (VPH) y condilomas.

• Describir la relación entre el incremento de la infección por el VHC en HSH y el consumo de drogas para fines sexuales (chemsex o slam) en este colectivo.

• Identificar las prácticas sexuales de riesgo (coito anal insertivo (CAI) sin preservativo, coito anal receptivo (CAR) sin preservativo, sexo oral sin preservativo, múltiples parejas sexuales, fisting) y su posible implicación en la transmisión sexual de la infección por el VHC.

• Analizar el papel que tiene la utilización de las apps como medio para facilitar las prácticas de riesgo entre los HSH, desde prácticas sexuales hasta consumo de drogas.

• Detallar el perfil de los HSH con diagnóstico de HCA.

• Reflejar las características más relevantes de los pacientes con curación espontánea y su relación con otras variables significativas.

• Describir los casos de reinfección por el VHC, después de lograr RVS con tratamiento o aclaramiento espontáneo sin él, en aquellos HSH que continúan teniendo prácticas sexuales de riesgo o consumo de drogas.

Resultados:

ANÁLISIS DESCRIPTIVO.

Se analizaron 112 HSH. La edad media fue de 37 años con un rango entre los 18 y 54 años y una desviación estándar (DE) de 8,20. En relación a la región de origen, España fue el país de origen en el 61,6% (n= 69) de los casos, seguido de América Latina en un 34,8% (n= 39; 17 de Colombia y Venezuela). El 3,6% (n=4) restante correspondía a dos pacientes de Rumanía, uno de Italia y otrode China. Se analizó el nivel de estudios que poseía cada paciente. El 39,3% no lo comunicó, el 5,4% tenía estudios básicos, el 25,9% medios y el 29,5% superiores y/o universitarios. Los 112 HSH fueron diagnosticados de infección por el VHC entre 2013 y 2018, concentrándose el 46,5% de los casos en los últimos dos años (2017 y 2018). De todos los diagnosticados, el 90,2% (n=101) se había realizado un test previo para determinar su situación serológica respecto al VHC. El tiempo transcurrido entre la última serología negativa para el VHC y el diagnóstico de la hepatitis C, en aquellos que se la habían realizado, va desde un mínimo de 15 días hasta un máximo de 11 años, con una mediana de 0,93 años (11 meses) y un rango intercuartílico (IQR) de 0,44 a 1,94 años (distribución no normal).

El 87,5% (n=98) de los HSH con diagnóstico de infección por el VHC refería consumo de alguna de las siguientes drogas: alcohol, cocaína, poppers, mefedrona, metanfetamina, cannabis, éxtasis o MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), éxtasis líquido o GHB (ácido gammahidroxibutírico), fármacos potenciadores de la erección (sildenafilo), ketamina u otras sustancias, como cloroformo. El 2,0% (n=2) de los HSH que consumían drogas, no especificaba qué droga era.

Del total de HSH analizados, el 68,7% (n=77) reconocía no tener pareja estable frente al 0,9% (n=1) que no especificaba y el 30,4% (n=34) que reconocía si tenerla. No obstante, el 85,3% (29/34) de los HSH con pareja estable, reconocía tener otras parejas sexuales.

Otra de las prácticas sexuales de riesgo analizada fue el fisting. El 17,0% (n=19) de los HSH reconocía practicar fisting anal frente al 79,5% (n=89) que no lo especificaba. El 3,6% (n=4) no dijo si practicaba o no fisting.

El 56,2% (n=63) de los pacientes reconocía el uso de apps para contactar con otros usuarios y facilitar las relaciones sexuales, la mayoría de las mismas, de riesgo. El 39,3% (n=44) no refería utilizar estas apps y el 4,5% (n=5) no lo especificaba.

ANÁLISIS COMPARATIVO.

Se analizó el tiempo transcurrido entre la última serología negativa para el VHC y el diagnóstico de la hepatitis C (seroconversión al VHC) en relación con las características demográficas de los pacientes (edad, nivel de estudios y región de origen), la coinfección con el VIH, la infección con otras ITS y la relación con el consumo de drogas y las prácticas sexuales de riesgo.

El tiempo de SCV al VHC es menor en los pacientes coinfectados por el VIH (p= 0,001). La mediana en los pacientes infectados por el VIH fue de 0,72 años frente a 1,84 años en los HSH seronegativos para el VIH.

El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la infección por el VHC es estadísticamente significativo (p<0,001). Cuanto mayor es el tiempo entre la última prueba negativa y el diagnóstico de la infección por el VIH, mayor es el tiempo que transcurre entre la última serología negativa y el diagnóstico del VHC. Por cada año que aumenta el tiempo de SCV al VIH, aumenta 0,33 años el tiempo de SCV al VHC (p<0,001).

Estudiamos la posible relación entre el consumo de drogas, las diferentes vías de consumo y otras prácticas sexuales de riesgo, y el tiempo de SCV al VHC.

El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la infección por el VHC se relaciona con la edad de forma estadísticamente significativa (p=0,001) de la siguiente manera: a mayor edad, mayor tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y el diagnóstico de la infección por el VHC. Por cada año que aumenta la edad de un paciente, aumenta el tiempo entre diagnósticos en 0,21 años. 

Otras características demográficas, como el nivel de estudios o la región de origen, no se relacionaron significativamente con el tiempo entre el diagnóstico del VIH y el del VHC (p> 0,05).

Se analizaron las características de la infección por el VHC y su asociación con otras variables.

Se analizaron los HSH que recibieron tratamiento para la infección por el VHC y se observó que se trataron más aquellos HSH que:

• Estaban coinfectados por el VIH (p=0,033), en comparación con los que no estaban coinfectados. 
• Habían presentado al menos una ITS en los 6 meses previos al diagnóstico de la infección por el VHC (p=0,002) en comparación con aquellos pacientes que no habían tenido ITS en este periodo. En concreto, esta asociación presentó mayor potencia estadística en aquellos pacientes que tuvieron clamidiasis y LGV (p=0,020 y p=0,023, respectivamente).

Además, se estudió la relación de entre la infección crónica por el VHC y las siguientes variables.

La reinfección por el VHC no demostró significancia estadística con ninguna otra variable analizada.

Conclusiones:

1. El incremento del consumo de sustancias recreativas y psicoactivas para mantener relaciones sexuales entre los HSH ha aumentado la transmisión sexual del VHC en este colectivo, fundamentalmente en adultos con nivel de estudios alto.
2. Los HSH coinfectados por el VIH tienen más riesgo de infección crónica por el VHC.
3. En los HSH, la elevada carga viral del VIH, un porcentaje bajo de linfocitos CD4 y la ausencia de tratamiento antirretroviral, disminuyen el tiempo de SCV al VHC tras la infección por el VIH.
4. La presencia de ITS en los 6 meses previos al diagnóstico de la infección por el VHC, disminuyen el tiempo de SCV al mismo.
5. La presencia de ITS en los 6 meses previos al diagnóstico del VHC se relaciona de forma significativa con un elevado consumo de drogas, con prácticas sexuales de riesgo, con mayor práctica de chemsex y con un uso más frecuente de apps para búsqueda de parejas sexuales.
6. La infección por el VHC es más frecuente en los HSH que consumen drogas, especialmente alcohol, cocaína y poppers.
7. Entre los consumidores de drogas, casi una cuarta parte de los HSH analizados practicaban slam, siendo la droga más utilizada la mefedrona.
8. La infección crónica por el VHC es menos frecuente en los HSH con pareja sexual estable.
9. Más de la mitad de los HSH reconoce el uso frecuente de apps para contactar con otros usuarios y facilitar las relaciones sexuales. La curación espontánea es menor entre los usuarios de estas aplicaciones.
10. La curación espontánea de la infección por el VHC es menor en los HSH sin pareja estable, con ITS en los 6 meses previos y usuarios de chemsex.
11. La HCA es más frecuente en los HSH con ITS en los 6 meses previos, en los que consumen poppers y comparten material para el consumo de otras drogas.
12. Entre los pacientes que lograron curación espontánea o RVS, el 11% se reinfectó. De ellos, más de las tres cuartas partes estaba coinfectado por el VIH y practicaba chemsex y más de un tercio consumía drogas inyectadas (slam).