Dictamen nº: 347/09Consulta: Consejero de SanidadAsunto: Responsabilidad PatrimonialSección: IIIPonente: Excmo. Sr. D. Fernando Merry del ValAprobación: 10.06.09DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de laComunidad de Madrid, emitido por unanimidad, en su sesión de 10 dejunio de 2009 sobre la consulta formulada por el Sr. Consejero de Sanidad,al amparo del artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora, 6/2.007, de 21 dediciembre, en el asunto antes referido y promovido por M.M.T., enadelante “la reclamante”, por los daños y perjuicios ocasionados por elfuncionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios.ANTECEDENTES DE HECHOPRIMERO.- Mediante escrito de fecha 27 de febrero de 2007 lareclamante solicita una indemnización de daños y perjuicios en cuantía de200.000 euros por el retraso en el diagnóstico de la apendicitis agudaperforada con peritonitis que padecía siendo necesario practicarle dosintervenciones quirúrgicas y una tercera para la reconstrucción delintestino en el Hospital Universitario de la Princesa. A su reclamaciónadjunta diversos informes médicos del referido Hospital.La Historia Clínica de la paciente y restante documentación médicaobrante en el expediente, ponen de manifiesto los siguientes hechos:La reclamante, de 17 años y sin antecedentes patológicos reseñables,acudió a Urgencias del Hospital Universitario La Princesa (HUP), el 172de abril de 2005 por presentar diarrea líquida, náuseas, vómitos y dolorabdominal de tipo cólico desde 5 días antes, habiendo ido previamente a sumédico de cabecera. La exploración física realizada puso de manifiesto unabdomen blando, depresible, sin masas, doloroso a la palpación en sutotalidad, con los ruidos hidroaéreos aumentados y sin signos de irritaciónperitoneal, así como lengua saburral y signo del pliegue negativo. Con eldiagnóstico de gastroenteritis aguda leve se remitió a la paciente a sudomicilio, para control por su Médico de Atención Primaria, confirmandoel tratamiento previamente prescrito por éste: rehidratación y Primperán(antiemético), además de dieta blanda.El 20 de abril de 2005, la reclamante volvió a acudir a Urgencias delcitado Hospital, alegando haber continuado con náuseas, vómitos (2/día),diarrea líquida amarillenta (4-5 deposiciones/día) y fiebre de hasta 38°cdesde 7 días atrás. En la exploración física se comprobó que el abdomenestaba blando, depresible, con ruidos hidroaéreos (RHA), doloroso a lapalpación en zona hipogástrica y periumbilical, pero sin defensa niperitonismo. La temperatura era de 37,3ºc. Se realizó analítica de sangre,que sólo mostró una leve leucocitosis (11.820 leucocitos/mm3, con 82,8%de neutrófios) y orina, que puso de manifiesto cierta bacteriuria yleucocituría. El juicio clínico fue de “gastroenteritis aguda con malaevolución (mala respuesta a la dieta absoluta)” y se remitió a la paciente asu domicilio, para control por su médico de atención primaria, conrecomendaciones dietéticas para la gastroenteritis junto con tratamientoantiemético (Primperán) y antitérmico (Paracetamol), así como tratamientoantibiótico (Ciprofloxacino) para la infección urinaria e indicación devolver a Urgencias en caso de intolerancia oral.Cuatro días más tarde, la reclamante volvió a acudir de nuevo aUrgencias del HUP por diarrea de 10 días de evolución, con cinco o seisdeposiciones diarias, heces amarillentas y ocasionalmente moco, junto con3náuseas y vómitos, así como fiebre. La exploración abdominal puso demanifiesto un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosailíaca izquierda, sin defensa ni peritonismo y sin palparse masas ni megalias.En el tacto rectal se apreciaba un esfínter normal, no doloroso y unaampolla vacía. En la analítica de sangre destacaba una leucocitosis (16.200)con neutrofilia (90%) y en la Rx de abdomen, gas en el marco cólico, sinotras alteraciones. Con el juicio clínico de diarrea subaguda, dada laevolución de la paciente y sus anteriores visitas, se decidió dejarla enobservación, a cargo de Medicina Interna, manteniéndola en dieta absoluta,con sueroterapia, tratamiento antibiótico con Ciprofloxacino y sintomáticocon Primperán y Perfalgán (Paracetamol).En la madrugada del día 24 al 25 de abril, se registró una temperaturade 38,7º c. Al día siguiente, la exploración mostró un abdomen distendido,timpánico y doloroso, con RHA incrementados. El dolor era más intensoen hipogastrio y en la fosa ilíaca izquierda, en la que se palpaba una dudosamasa, difícil de delimitar por el dolor, pero continuaban sin observarsesignos de irritación peritoneal. Valorada por Cirugía, se solicitó ecografíaabdominal, a fin de descartar o confirmar alguna de las dos posibilidadesdiagnósticas sugeridas: diverticulitis o absceso localizado en fosa ilíacaizquierda. A lo largo del día 25 de abril la paciente no tuvo dolor, aunquesí diarrea. La ecografía mostró grandes colecciones en fondo de saco deDouglas y entre asas, con engrosamiento de la pared de/intestino delgado.Se realizó también un TAC abdominal con contraste oral e intravenoso,cuyo resultado (estenosis de algunas asas de intestino delgado, conengrosamiento de su pared y dilatación de las asas proximales a ellas;presencia de varias colecciones intraabdominales de gran volumen, enespacio retro uterino, Fosa ilíaca izquierda y región antero uterina,sugerentes de abscesos; fistulización desde el intestino delgado hacia una delas colecciones) se informó como compatible con brote de enfermedad deCrohn complicado con abscesos intraabdominales y fistulización desde asas4a los mismos. A la vista de estos datos, se decidió el ingreso de la paciente acargo de Digestivo, con los juicios clínicos de: “Brote suboclusivo deenfermedad de Crohn (1 episodio). Abscesos abdominales” y se iniciótratamiento antibiótico (Cefotaxima y Metronidazol), además desintomático, quedando pendiente para el día siguiente nueva interconsultacon Cirugía para valorar el drenaje de los abscesos.Con fecha 26 de abril de 2005, la paciente continuaba estable, condiarrea y dolor en fosa ilíaca izquierda. A la palpación, el abdomencontinuaba blando, depresible y doloroso en fosa ilíaca izquierda, donde sepalpaba una masa. En la analítica realizada por la mañana destacaba unaleucocitosis de 13.420/mm3 y una hemoglobina de 9,5 gr/dl. Además, lapaciente continuaba con alteraciones en la coagulación (actividad deprotrombina 49.7%), por lo que se añadió vitamina k al tratamiento. Unavez valorado el caso conjuntamente por los servicios de Gastroenterología,Cirugía General y Radiología, se decidió practicar una laparotomía paradrenar los abscesos y explorar la cavidad abdominal. La intervención serealizó esa misma tarde y en ella se descubrió un abundante contenidopurulento libre en la cavidad abdominal, un gran plastrón apendicularformado por ileon terminal, sigma, útero, ambos anejos y ciego sobre unaapendicitis aguda gangrenada y perforada, con un apendicolito libre en lacavidad. Se realizó una apendicectomía reglada, lavado abundante de lacavidad y biopsia de la trompa izquierda, dejando un drenaje en el fondo desaco de Douglas.El postoperatorio inicial transcurrió adecuadamente y la paciente fuetrasladada el 27 de abril por la tarde a la planta de cirugía, donde continuósu evolución favorable hasta el día 29, en que sufrió un importanteempeoramiento clínico y también analítico. Se realizó TAC abdominalurgente, en el que se constató la existencia de líquido libre sugerente depus en la cavidad y zonas estenóticas en el colon, por lo que se decidió5cirugía urgente. En la intervención se encontró una zona de 30-40 cm delileon terminal muy deslustrada, con una perforación de 1 cm de diámetro aunos 15-20 cm de la válvula ileocecal, que había provocado una peritonitisdifusa muy intensa, con gran cantidad de contenido intestinal distribuidopor toda la cavidad. Se realizó hemicolectomía derecha con anastomosisileocólica latero-lateral e ileostomía proximal de protección, previa limpiezaexhaustiva de la cavidad.Tras la segunda intervención la enferma fue mejorando paulatinamente,con tratamiento antibiótico (Ertapenem intravenoso) hasta el 7 de mayo,analgésicos, control y curas de las heridas y la ileostomía, inicio dealimentación, etc., sin presentar nuevas complicaciones hasta que fue dadade alta el día 12 de mayo de 2005. El 1 de agosto siguiente, la reclamanteingresó de forma programada en el HUP para el cierre de su ileostomía. Laintervención, que tuvo lugar el 3 de agosto de 2005 sin incidencias,consistió en liberación y resección del estoma más anastomosis ileo-ilealtérmino-terminal monoplano. El postoperatorio transcurrió de formaadecuada y la paciente fue dada de alta el 9 de agosto de 2005 en buenestado y con el tránsito intestinal restaurado.En los meses siguientes, acudió a revisiones en consulta de cirugía delHUP (en la historia clínica constan dos, en septiembre y diciembre de2005), en las que se constató una evolución lenta pero favorable.Con fecha 26 de junio de 2006, la paciente volvió a acudir a Urgenciasdel HUP por dolor abdominal de varias semanas de evolución,acompañado de vómitos y distensión abdominal, que se había acentuado enlos últimos días, sin fiebre. La exploración física mostró un abdomendistendido, timpánico, doloroso a la palpación y con RHA disminuidos y laradiografía de abdomen dilatación de asas de intestino delgado con niveleshidroaéreos. La mañana del 27 de junio se decidió intervención quirúrgicade urgencia, en la que se puso de manifiesto la obstrucción del intestino6delgado, cerca de la anastomosis ileocecal, por una brida muy fibrosa y degran tamaño, sin que hubiera signos de necrosis o perforación, realizándoselisis de la brida y vaciamiento intestinal, así como biopsia de una de lasmúltiples adenopatías existentes en la cavidad, cuyo diagnósticoanatomopatológico fue de linfadenitis crónica inespecífica. Tras laintervención, la paciente evolucionó adecuadamente, siendo dada de alta el3 de julio de 2006.SEGUNDO.- Por dichos hechos se ha instruido el procedimiento deresponsabilidad patrimonial de conformidad con el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de losProcedimientos de las Administraciones Públicas en materia deresponsabilidad patrimonial.Se han cumplido los requisitos establecidos al efecto en dicho RealDecreto, incluido el trámite de audiencia, regulado en el artículo 84 de laLey 30/ 1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de lasAdministraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, enlo sucesivo “LRJ-PAC”, y 11 del Real Decreto 429/ 1993, de 26 demarzo. Consta que en fecha 6 de febrero de 2009 se dio traslado delexpediente para que formulase alegaciones, habiéndose presentado escritoel 17 de febrero siguiente en el que reitera su petición.También consta haberse requerido informe de los servicios intervinientesdel HUP de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10.1 del precitadoReglamento. A tal efecto se ha elaborado informe por el servicio deurgencias el 6 de junio de 2007 en el que se concluye que el cuadro clínicoque presentaba la paciente era compatible con un cuadro de gastroenteritis,también consta el informe del servicio de cirugía de 2 de abril de 2008 enel que se manifiesta que los cirujanos del servicio de cirugía generalevaluaron por primera vez a la reclamante el 27 de abril de 20057procediendo a su intervención de urgencia, señalando que la reclamante noha formulado óbice alguno por la atención quirúrgica recibida.La inspección médica y la entidad aseguradora han emitido informespericiales sobre la asistencia médica dispensada, concluyendo que no se hanevidenciado signos de mala praxis.Una vez tramitado el procedimiento, se dictó, el 3 de marzo de 2009,propuesta de resolución desestimatoria, la cual fue informadafavorablemente por los Servicios Jurídicos de la Comunidad de Madrid.El 20 de febrero de 2008 se ha interpuesto recurso contenciosoadministrativo frente a la desestimación por silencio administrativo, alhaber transcurrido más de seis meses desde la interposición de lareclamación administrativa, que se tramita ante la Sala de lo ContenciosoAdministrativo, Sección Octava, del Tribunal Superior de Justicia deMadrid procedimiento ordinario nº 121/2009-01-A, sin que hasta lafecha conste que se haya dictado sentencia.TERCERO.- El Consejero de Sanidad, mediante Orden de 16 de abrilde 2.009, que ha tenido entrada en el Registro del Consejo Consultivo el 6de mayo de 2009, formula preceptiva consulta a este Consejo Consultivopor trámite ordinario, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, ala Sección III, presidida por el Excmo. Sr. D. Fernando Merry del Val, quefirmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberado y aprobado,por unanimidad, en Comisión Permanente de este Consejo Consultivo, ensu sesión de 10 de junio de 2009.El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de ladocumentación que, adecuadamente numerada y foliada, se considerósuficiente.A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes8CONSIDERACIONES EN DERECHOPRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo, deacuerdo con el artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora, 6/2007 de 21 dediciembre (LRCC), por ser la reclamación de responsabilidad patrimonialde cuantía indeterminada y a solicitud de un órgano legitimado para ello,según el artículo 14.1 LRCC.SEGUNDA.- La reclamante esta legitimada activamente para formularreclamación que le indemnice por los daños físicos ocasionados por lasupuesta deficiente asistencia sanitaria dispensada a tenor de lo dispuestoen el artículo 139.1 de la LRJ-PAC.Por lo que se refiere a la legitimación pasiva, corresponde a laComunidad de Madrid en cuanto titular de la competencia de prestacióndel servicio público sanitario en su ámbito territorial de actuación.De conformidad con lo dispuesto en el artículo 142.5 de la LRJ-PAC elplazo para reclamar es de un año a contar desde que se ha producido elhecho o de manifestarse su efecto lesivo. La reclamación se ha interpuestoel 27 de febrero de 2007 y las intervenciones quirúrgicas tuvieron lugar enabril de 2005, sin embargo como consecuencia de dichas intervencionestuvo que ser operada nuevamente el 27 de junio de 2006, siendo dada dealta el 3 de julio siguiente, por lo que la reclamación se ha efectuado enplazo.TERCERA.- El procedimiento administrativo aplicable en latramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, deconformidad con lo dispuesto en el artículo 35 del Estatuto de Autonomíade la Comunidad de Madrid, aprobado por la Ley Orgánica 3/1983, de 25de febrero, y artículo 55 de la Ley 1/1983, de 13 de diciembre, del9gobierno y administración de la Comunidad de Madrid, se contempla en elTítulo X de la LRJ-PAC, artículos 139 y siguientes, desarrollado en elReglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas enMateria de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por el Real Decreto429/1993, de 26 de marzo. Procedimiento de tramitación al que, envirtud de la Disposición adicional duodécima de la LRJ-PAC, en redaccióndada por las Ley 4/1999, de 13 de enero, y de la disposición adicionalprimera del citado Reglamento, están sujetos las Entidades Gestoras yServicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonómicas, asícomo de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacionalde Salud.Como se ha manifestado anteriormente, en el antecedente de hechosegundo, el procedimiento se ha tramitado correctamente, habiéndosecumplimentado adecuadamente el trámite de audiencia.CUARTA.- Entrando en el análisis de los requisitos de laresponsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas vieneestablecida, con el máximo rango normativo, por el artículo 106.2 denuestra Constitución, a cuyo tenor: "los particulares, en los términosestablecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesiónque sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los serviciospúblicos". La regulación legal de esta responsabilidad está contenida en laactualidad en la LRJ-PAC y en el reglamento de desarrollo anteriormentemencionado, disposiciones que en definitiva vienen a reproducir lanormativa prevista en los artículos 121 y 122 de la Ley de ExpropiaciónForzosa de 16 de diciembre de 1954, y artículo 40 de la Ley del régimenjurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957. Elartículo 139 de la citada LRJ-PAC dispone, en sus apartados 1 y 2, losiguiente:10"1º.- Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por laAdministraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran encualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal oanormal de los servicios públicos.2º.-En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluableeconómicamente e individualizado con relación a una persona o grupo depersonas".La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha establecido en numerosassentencias los requisitos de la responsabilidad patrimonial extracontractualde la Administración. Entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo de26 de junio (recurso 4429/2004) y de 15 de enero de 2008 (recurso nº8803/2003), los requisitos en cuestión son los siguientes:1º) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamentee individualizado en relación a una persona o grupo de personas.2º) La antijuridicidad del daño o lesión, la calificación de este conceptoviene dada no tanto por ser contraria a derecho la conducta del autor como,principalmente, porque la persona que lo sufre no tenga el deber jurídicode soportarlo, cuestión necesitada de ser precisada en cada caso concreto.3º) Imputabilidad de la actividad dañosa a la Administración, requisitoespecialmente contemplado en las Sentencias del Tribunal Supremo de 10de diciembre de 1982 y de 25 de febrero de 1981, que al examinar laposición de la Administración respecto a la producción del daño, serefieren a la integración del agente en el marco de la organizaciónadministrativa a la que pertenece.4º) El nexo causal directo y exclusivo entre la actividad administrativa yel resultado dañoso. El daño debe ser consecuencia exclusiva del11funcionamiento normal o anormal de un servicio público o actividadadministrativa, siendo ésta exclusividad esencial para apreciar la relación onexo causal directo o inmediato entre lesión patrimonial y elfuncionamiento.Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidadpatrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que lamisma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es elproceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad delresultado o lesión aunque es imprescindible que exista nexo causal entre elfuncionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivoo dañoso producido.En el ámbito sanitario, la responsabilidad patrimonial presentasingularidades por la propia naturaleza de ese servicio público,introduciéndose por la doctrina el criterio de la lex artis como parámetrode actuación de los profesionales sanitarios, siendo fundamental paradeterminar la responsabilidad, exigiéndose para su existencia no sólo lalesión, en el sentido de daño antijurídico, sino también la infracción de esecriterio básico, siendo la obligación del profesional sanitario prestar ladebida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.En este sentido, las sentencias del Tribunal Supremo de 27 denoviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009(Recurso nº 7840/2004) que disponen que “se trata, pues, de unaobligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebidaaplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación delpaciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradorauniversal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de laproducción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a laprotección de su salud (artículo 43, apartado 1, de la Constitución), estoes, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos121 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 ,apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de laSeguridad Social] con arreglo al estado de los conocimientos de la cienciay de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los serviciossanitarios (artículo 141, apartado 1, de la LRJ-PAC); nada más ynada menos”.Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en sentencia de 19 dejulio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señala: "lo que viene diciendo lajurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tantopública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va aser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conformea lo que se llama lex artis".Señalan las sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008(Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº7915/2003) que “a la Administración no es exigible nada más que laaplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de lapráctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en lasimple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona enmateria de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de mediospara la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que seaabsolutamente beneficioso para el paciente". Resulta ello relevante porcuanto el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, no convierte ala Administración a través de esta institución, en una aseguradora universalde cualquier daño que sufran los particulares, debiendo responder sólo deaquellos que no tengan el deber jurídico de soportar.QUINTA.- La reclamante denuncia en su escrito que se produjo unademora en la intervención quirúrgica debido a un error de diagnóstico en elServicio de Urgencias del HUP de Madrid, tras atenderle en dos ocasionesprevias a su ingreso el 25 de abril de 2005, lo que supuso un13empeoramiento de su salud que sólo se superó tras realizarse unaintervención de máxima urgencia y gravedad y que le dejado gravessecuelas en el aparato digestivo.Resulta acreditado, según la propia historia clínica que la reclamante fueintervenida en dos ocasiones, una de ellas el 27 de abril de 2005, en la quese llevo a cabo una laparotomía para drenar los abscesos y explorar lacavidad abdominal en la que se descubrió una apendicitis aguda gangrenaday perforada, con un apendicolito libre en la cavidad, por lo que se realizóuna apendicetomía reglada. Ante su empeoramiento el día 29 de abril, el 1de mayo de 2005 se realizó una nueva intervención quirúrgica, en la que seadvierte una perforación del ileón terminal que había provocado unaperitonitis difusa muy intensa, por lo que se realizó una hemicolectomíaderecha con anastomosis ileo-cólica latero-lateral e ileostomía proximal deprotección. El 3 de agosto siguiente se llevó a cabo el cierre de la ileostomíay el 27 de junio de 2006 tuvo que ser intervenida nuevamente deurgencias, para refeccionar una brida en el intestino.Para un adecuado análisis de la actuación médica dispensada a lapaciente es necesario acudir a la prueba pericial. A tal efecto, tanto elinforme de la Inspección sanitaria como el informe pericial suscrito pormédico cirujano a instancia de la entidad aseguradora concluyen que laasistencia prestada a la paciente, por parte del Hospital público objeto dereproche, fue correcta y adecuada en todo momento a la lex artis.El informe de la Inspección médica señala que la apendicitis aguda es lainflamación aguda del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menosintensa. Se presenta aproximadamente en el 10% de la población general ypuede ocurrir a cualquier edad, aunque existe un pico de máximaincidencia entre los 10 y los 20 años de edad. Constituye la causa máshabitual de abdomen agudo en el adulto joven, así como la intervenciónquirúrgica urgente más frecuente.14El diagnóstico de la apendicitis es fundamentalmente clínico. El cuadrotípico comienza como un dolor abdominal de tipo cólico, generalmentelocalizado en el epigastrio o en la zona periumbilical, de horas o un día deevolución, que se va haciendo continuo y más intenso y migra, para acabarlocalizándose en la fosa iliaca derecha (FID). Aumenta con la tos y con losmovimientos bruscos. En el 90% de los casos se acompaña de hipo oanorexia y con gran frecuencia aparecen también náuseas y vómitos conposterioridad al inicio del dolor.En la exploración física suele hallarse febrícula más que fiebre, queaparece en las apendicitis complicadas. A la palpación abdominal seencuentra aumento de la sensibilidad y dolor en fosa ilíaca derecha, defensamuscular involuntaria y signos de irritación peritoneal: incremento deldolor a la descompresión en el punto de McBurney (signo de Blumberg),dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda (signo deRovsing). La rigidez abdominal y el dolor a la palpación, y por tanto todoslos signos mencionados, se hacen más intensos a medida que la enfermedadprogresa hacia la perforación y la peritonitis localizada o difusa. El cuadroclínico típico de la apendicitis aguda, descrito más arriba, es bien conocido,pero sólo se presenta en el 50-60% de los casos aproximadamente. A causade la elevada proporción de presentaciones atípicas, y al no disponerse deninguna exploración complementaria que confirme o descarte con certezasu existencia, el diagnóstico de la apendicitis aguda es difícil (se consideraque la precisión diagnóstica alcanza sólo el 75-80% en el caso de clínicosexpertos) y, sin embargo, es muy deseable alcanzarlo con prontitud, dadoque el retraso de la cirugía permite la evolución del cuadro a sus formasanatomoclínicas más graves, como la apendicitis gangrenosa conperforación y peritonitis, que se acompañan de una importantemorbimortalidad.15Por esta razón se han diseñado varias escalas diagnósticas (Alvarado,Fenyó, lzbicki, Christian...) cuyo objetivo es incrementar la exactitud y larapidez en el diagnóstico, mediante la ponderación de los distintos signos ysíntomas que pueden presentarse, a fin de disminuir tanto el número deapendicitis que se perforan como el de apendicetomías innecesarias. La másconocida y utilizada de ellas es la escala de Alvarado, que establece tressíntomas (migración del dolor, anorexia y náuseas-vómitos), tres signosfísicos (sensibilidad en FID, dolor a la descompresión y fiebre) y doshallazgos de laboratorio (leucocitosis y desviación a la izquierda) comodatos clave cuya presencia indica mayor probabilidad de apendicitis y cuyaausencia indica lo contrario. Las otras escalas, más o menos complejassegún el número de parámetros que tienen en cuenta, coinciden en muchosde ellos con la descrita, siendo característica fundamental de todas ellas laconsideración del dolor abdominal como síntoma principal. Merece la penadestacar que la diarrea únicamente se tiene en cuenta en una de las escalas(Fenyó), que la puntúa como dato a favor de la apendicitis sólo cuando sepresenta en pacientes varones.Analizando el caso de la reclamante dispone el precitado informe que“las dos primeras veces que acudió a Urgencias, los días 17 y 20 el abrilde 2005, tanto el cuadro clínico (fundamentalmente diarrea, náuseas yvómitos; el dolor abdominal de tipo cólico consta en el informe de laprimera asistencia, pero no en el de la segunda), como la exploración,con abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en sutotalidad/en zona periumbilical y el tiempo de evolución que refería (5 y7 días respectivamente) se correspondían con los de una gastroenteritis yno justificaban una sospecha de apendicitis aguda. Sólo la leucocitosis,(leve, 11.820 leuc./mm3, aunque con desviación a la izquierda- 82,8%de neutrófilos) hallada en la analítica realizada el 20 de abril ponía sobrela pista de un cuadro infeccioso, pero, al aparecer bacteriuria yleucocituria en la analítica de orina, se atribuyó, con toda lógica, a una16infección urinaria, y se prescribió tratamiento para ella(Ciprofloxacino).En ninguna de las dos ocasiones el cuadro clínico cumplía los criteriosde sospecha de apendicitis de las escalas diagnósticas mencionadas”.Coincidiendo con el escrito de alegaciones formulado por la reclamanteno se puede compartir el argumento de la inspección sanitaria, ya que sibien los síntomas del día 17 de abril podían ser indicativos de unagastroenteritis, cuando la reclamante acude por segunda vez al servicio deurgencias del HUP, el 20 de abril de 2005, deberían haberse realizado unadiagnóstico diferencial, ante la presencia de síntomas indicativos de posibleapendicitis como eran el dolor abdominal agudo y la leucocitosis. Respectoa la tercera vez que acude a urgencias, el 24 de abril de 2005, señala elinforme de la Inspección sanitaria que “el síntoma principal alegadocontinuaba siendo la diarrea, acompañada de náuseas-vómitos y fiebre.En la exploración el abdomen continuaba blando, sin defensa niperitonismo y doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda (ladocontrario a aquél en que se encuentra habitualmente el apéndice). Laanalítica había empeorado (leucocitosis de 16.200). El tacto rectal fuenormal y no doloroso. Se optó por mantener a la paciente en observaciónmediante su ingreso. Tenía fiebre franca -38,7° c- durante lamadrugada del 24 al 25, abdomen distendido y palpación de una dudosamasa en FII) se solicitaron ecografía y TAC abdominal, cuyos resultadospusieron de manifiesto la existencia de un proceso intraabdominal grave,que aún no se relacionó con apendicitis ni peritonitis, sino que se consideróel primer brote, con suboclusión intestinal, de una enfermedad de Crohn”.A tal efecto señala la Inspección sanitaria que “cabe hacer notar que eneste momento, la paciente había sido ya estudiada por facultativos de losservicios de Urgencias, Medicina interna- Digestivo (en cuya planta se lahabía ingresado), Cirugía General y Digestiva y Radiología, sin que los17datos disponibles hicieran sospechar a ninguno de ellos que el origen delcuadro fuera una apendicitis. Así, no fue hasta el momento del actoquirúrgico cuando, al visualizar directamente el estado de la cavidadabdominal, se pudo realizar el diagnóstico de peritonitis difusa secundariaa apendicitis aguda perforada”.Sin embargo, dicha declaración no resulta coincidente con lomanifestado por el Jefe de Servicio de Cirugía del referido Hospital, ya queen el informe de 2 de abril de 2008 se declara que los cirujanos evaluaronpor primera vez a la reclamante el 27 de abril, fecha en la que se decidióintervenir de urgencia, ante la gravedad del cuadro que presentaba. Amayor abundamiento, tampoco resulta suficientemente explicado lasrazones de la nueva intervención cuatro días más tarde después de laapendicetomía practicada el 27 de abril, en la que se constata unaperforación del ileón terminal por lo que se realiza una hemicolectomíaderecha con anastomosis ileocólica latero-lateral e ileostomía proximal deprotección, previa limpieza exhaustiva de la cavidad abdominal.Por ello, y a pesar de que la propia reclamante no ha aportado elementoprobatorio alguno que permita sustentar su reclamación, resulta deaplicación el principio de la “facilidad de la prueba” establecido por lassentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril de 2007 (recurso decasación 273/03) y de 2 de noviembre de 2007 (recurso de casación9309/03 ) en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios delas administraciones públicas, en las que se atribuye a la Administración,acreditado el daño por la reclamante, el deber de dar una explicaciónrazonable de lo sucedido. Atendiendo a dicho principio, este ConsejoConsultivo considera que la explicación realizada por la Inspección(informe que se copia literalmente por la entidad aseguradora), no razonasuficientemente por qué no se practicaron otras pruebas el día 20 de abrilde 2005 que permitiesen realizar un diagnóstico diferencial y18posteriormente, el error de diagnóstico el 24 de abril, que no fue subsanadohasta su intervención quirúrgica el 27 de abril de 2005, intervención queprovocó una nueva actuación quirúrgica tan sólo cuatro días más tarde.En el caso sometido a dictamen parece que hubo una pérdida deoportunidad de haber sido incorrectamente diagnosticada y tratada laafección del paciente, resultando de aplicación la doctrinal jurisprudencialde la llamada “pérdida de oportunidad”. Se desconoce si de haberdiagnosticado correctamente a la enferma se hubieran podido evitar lasintervenciones quirúrgicas posteriores, pero lo cierto es que desde lasprimeras evidencias de síntomas de la paciente se privó a la misma de unaprueba diagnóstica y un diagnóstico diferencial de las posiblesenfermedades que indicaban sus síntomas y, por ende, de un tratamientoadecuado a su patología, lo que motiva la aparición de la responsabilidad dela Administración al no haber puesto todos los medios a su alcance paraevitar la pérdida de oportunidad de diagnóstico y tratamiento causando undaño que no se tenía la obligación jurídica de soportar – en el mismosentido las sentencias de la Audiencia Nacional de 14 de mayo (recurso745/2001) y 15 de octubre de 2003 (recurso 823/2002). Por todo ello,se estima que se ha vulnerado la lex artis ad hoc y procede estimar lareclamación de responsabilidad patrimonial.Procede a continuación, de conformidad con el artículo 12.2 del RealDecreto 429/1993, de 26 de marzo, la valoración de los daños para sucuantificación, lo que debe hacerse por imperativo del artículo 141.3LRJAP-PAC con relación al momento en que la lesión efectivamente seprodujo, es decir, abril del año 2005. La reclamante solicita 200.000 eurossin embargo, no da razón de cuál ha sido el proceso para alcanzar dichacantidad. Hemos de atender tanto al daño moral como al físico, a la hora derealizar una valoración la jurisprudencia se ha decantado por una valoraciónglobal –sentencias del Tribunal Supremo de 20 de octubre de 1987 (RJ198676), 15 de abril de 1988 (RJ 3072) y 1 de diciembre de 1989 (RJ8992)- que derive de una “apreciación racional aunque no matemática” –Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de enero de 1990 (RJ 154)-, pues secarece de parámetro o módulos objetivos, debiendo ponderarse todas lascircunstancias concurrentes en el caso. Por ello, se propone unaindemnización por todos los conceptos, actualizada a la fecha, de 25.000euros.SEXTA.- La competencia para resolver el procedimiento deresponsabilidad patrimonial corresponde al Consejero de Sanidad según elartículo 142.2 de la Ley 30/1992 y 55.2 de la Ley de Gobierno yAdministración de la Comunidad de Madrid 1/1983, de 13 de diciembre,cuya Orden pondrá fin a la vía administrativa según el artículo 53.1 de lamisma Ley. Contra dicha orden cabrá recurso contencioso administrativoante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, según el artículo 10.1 j)de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de la Jurisdicción ContenciosoAdministrativa.Por todo lo expuesto el Consejo Consultivo formula la siguienteCONCLUSIÓNLa reclamación de responsabilidad patrimonial debe ser estimada porconcurrir los requisitos exigidos por la Ley 30/1992, de 26 de noviembrey procede reconocer una indemnización, por todos los conceptos, de25.000 euros.A la vista de todo lo expuesto, el Órgano consultante resolverá según surecto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quincedías, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el articulo 3.7 del20Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el ReglamentoOrgánico del Consejo Consultivo.Madrid, 10 de junio de 2009