DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 30 de junio 2020, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. …… y D. ……, por la asistencia sanitaria prestada a su hijo, ……, por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y por el Centro de Salud Ángela Uriarte en el diagnóstico de un linfoma linfoblástico.
Dictamen nº:
254/20
Consulta:
Consejero de Sanidad
Asunto:
Responsabilidad Patrimonial
Aprobación:
30.06.20
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 30 de junio 2020, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. …… y D. ……, por la asistencia sanitaria prestada a su hijo, ……, por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y por el Centro de Salud Ángela Uriarte en el diagnóstico de un linfoma linfoblástico.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 23 de noviembre de 2018 en una Oficina de Correos dirigido al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), los interesados antes citados, asistidos por abogado, formulan reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia sanitaria prestada a su hijo menor, por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y el Centro de Salud Ángela Uriarte en el diagnóstico de un linfoma linfoblástico (folios 1 a 15 del expediente administrativo).
Según exponen en su escrito, el día 16 de diciembre de 2017 acudieron con su hijo al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón por tos. El menor había sido diagnosticado el día 30 de noviembre de 2017 en el Centro de Salud Ángela Uriarte de amigdalitis. Al no experimentar mejoría, el día 7 de diciembre de 2017 fue visto nuevamente en consulta por un cuadro de tos persistente, diagnosticándose broncoespasmo. Alegan que no se le realizó al menor una radiografía, limitándose la asistencia sanitaria a realizar una exploración física y un electrocardiograma y siendo dado de alta con el diagnóstico de laringitis leve.
Dicen que el día 18 de diciembre de 2017 volvieron a acudir a su pediatra del centro de salud porque el menor, además de continuar con tos y dificultad respiratoria presentó diarrea.
Los reclamantes refieren que tuvieron que volver a Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón los días 24 de diciembre de 2017 y 3 y 7 de enero de 2018 ante el empeoramiento del menor, que presentaba ruidos en el pecho, dificultad respiratoria y dolor torácico. Alegan que las asistencias prestadas esos días se limitaron a realizar una exploración física, sin solicitar ninguna otra prueba como podría haber sido una radiografía o una ecografía.
El día 8 de enero de 2018 llevaron también al niño al pediatra y manifiestan que el día 12 de enero decidieron acudir ante la mala evolución de su hijo que empeoraba día a día notablemente, al Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús donde se le realizó una radiografía de tórax, observándose una masa mediastínica por lo que tuvo que ser ingresado en UCIP para monitorización, realizándose múltiples pruebas y alcanzándose el diagnóstico de linfoma linfoblástico T.
Consideran que la falta de realización de otras pruebas por el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón supuso para el menor una pérdida de oportunidad como refleja un informe del Servicio de Hemato-Oncología y Transplante Hematopoyético del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús que dice que “la realización de una radiografía simple de tórax P-A en alguno de los episodios reincidentes de dificultad respiratoria hubiera permitido un diagnóstico no tan tardío y, sobre todo, hubiera evitado el riesgo vital que sufrió con el episodio antes referido y la posterior necesidad de ventilación mecánica prolongada con los riesgos y complicaciones graves que conlleva”.
Los reclamantes valoran dicha pérdida de oportunidad en 48.360 € cantidad resultante de aplicar a la indemnización que resultaría por el fallecimiento del menor, un 30% que es el porcentaje de posibilidades de curación de la patología tardíamente diagnosticada.
Acompañan con su escrito copia del Libro de Familia, historia clínica del menor en el Centro de Salud Ángela Uriarte, informes de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, así como del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (folios 16 a 67) .
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
El hijo de los reclamantes, de 6 años de edad, fue atendido el día 30 de noviembre de 2017 en el Centro de Salud Ángela Uriarte por un episodio de amigdalitis.
Asimismo, el día 7 de diciembre de 2017 el menor fue atendido en su centro de Atención Primaria por laringitis aguda. Se hizo constar en la historia “persiste tos, laringitis”.
Con fecha 16 de diciembre de 2017 los reclamantes llevaron al menor al Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón por tos. En el triaje presenta un diagnóstico fisiológico estable, con una temperatura de 36,3 ºC, frecuencia cardíaca de 235 lpm (sic) y saturación de O2 de 99%. En el informe de alta se anotó como motivo de consulta que acudía por “persistencia de tos perruna y dificultad respiratoria”. Los padres referían diagnóstico de broncoespasmo con tratamiento con salbutamol durante 2 semanas que había finalizado hacía 4 días y, también, laringitis desde hacía una semana en tratamiento con estilsona. “No vómitos ni diarrea. No clínica miccional. No otra sintomatología”.
A la exploración física el menor pesaba 21 kg., una frecuencia cardíaca de 110 lpm y una tensión arterial de 112/79.
Según consta en el informe:
“Triángulo de evolución pediátrica (TEP): estable. Buen estado general, no aspecto séptico .Bien nutrido y perfundido.
Buena coloración de piel y mucosas. Pulsos periféricos palpables. Piel y mucosas: No exantemas, no petequias. Mucosas húmedas. ORL: Faringe y otoscopia bilateral normal. Auscultación cardíaca (AC): Rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar (AP): Buen murmullo vesicular bilateral. No ruidos patológicos. No signos de dificultad respiratoria. Eupneico. Tos faríngea. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación. No masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. No signos de irritación peritoneal. Neurológico niño: No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos”.
Como prueba complementaria se realizó un electrocardiograma con resultado normal.
Tras la administración de dexametasona por tos laríngea, pasó a Observación donde se le mantuvo monitorizado sin presentar taquicardia ni otras alteraciones (probable error del monitor en la primera medición), por lo que se decidió alta a domicilio con tratamiento de ibuprofeno y control por su pediatra y recomendación de volver a Urgencias en caso de empeoramiento o aparición de nueva sintomatología.
El día 18 de diciembre de 2017 el niño fue visto nuevamente en su centro de salud por laringitis aguda. Referían tos y diarrea. Se pautó tratamiento con domperidona y zasten.
Con fecha 24 de diciembre de 2017 los reclamantes acudieron al Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. En el informe de clasificación o triaje se indicaba un diagnóstico fisiológico establece y síntoma principal: tos. No se observaba dificultad respiratoria y presentaba una saturación de O2 de 97%.
A la exploración física el paciente presentaba buen estado general, sin aspecto séptico, bien nutrido y perfundido. Con buena coloración de piel y mucosas. Pulsos periféricos palpables. En el apartado de piel y mucosas, no se observaban exantemas ni petequias, mucosas húmedas. ORL: faringe y otoscopia bilateral normal. AC: rítmica, sin soplos. AP: “Buen murmullo vesicular bilateral. No ruidos patológicos. No signos de dificultad respiratoria. Eupneico, ruido de secreciones de vías altas”. El abdomen estaba blando y depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Sin signos de irritación peritoneal. La exploración neurológica no presentaba ni rigidez de nuca ni signos meníngeos negativos. TEP: estable. Peso: 22 kg. Con el diagnóstico principal de infección respiratoria de vía aérea superior, fue dado de alta con indicación de ibuprofeno en caso de fiebre, salbutamol pulverizaciones en caso de tos o dificultad respiratoria y control por su pediatra. Se recomendó volver a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o presentar signos de alarma.
Con fecha 3 de enero de 2018, el menor tuvo que ser atendido nuevamente en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón indicándose como motivo de consulta dificultad respiratoria. Como síntoma principal se reflejó tos y como síntoma asociado: dificultad respiratoria y dolor torácico. En el informe de clasificación o triaje se reflejaba una temperatura de 36,2ºC, 137 lpm de frecuencia cardíaca y saturación de O2 de 99%. Ese día había acabado tratamiento antibiótico.
A la exploración, el menor tenía un peso de 19 kg. TEP: dificultad respiratoria. Presentaba buen estado general, bien hidratado y perfundido, sin aspecto séptico y con pulsos periféricos palpables. Mucosas húmedas. No exantemas ni petequias. La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos y, en relación con la auscultación pulmonar, se calificó como aceptable con “buena entrada de aire bilateral” y “tiraje hasta yugulum”. El abdomen estaba blando y depresible, no doloroso a la palpación y no presentaba masas ni visceromegalias. ORL: faringe y otoscopia bilateral normal. Desde el punto de vista neurológico no se observó rigidez de nuca y signos meníngeos negativos.
Se administró dexametasona oral y aerosolterapia con salbutamol y bromuro de ipatropio con mejoría de la dificultad respiratoria.
Con el diagnóstico principal de broncoespasmo moderado, el paciente fue dado de alta con indicación de salbutamol inhalado en cámara espaciadora con mascarilla; volver a Urgencias en caso de aumento de la dificultad respiratoria y control por su pediatra.
El día 7 de enero de 2018 el paciente tuvo que ser llevado nuevamente a Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón por dificultad respiratoria. TEP: estable.
Según consta en la historia clínica habían acudido por «presentar esta noche según refiere su madre signos de dificultad respiratoria transitorios que describe como “el pecho se le hunde”. Niega fiebre, escasa tos, abundantes mucosidades».
No se indicaron antecedentes personales de interés para el cuadro actual, apetito normal y “no lo relaciona con nada”.
En el apartado exploración física se hizo constar:
“Fuente de O2: 99, Frecuencia cardiaca ( lat /min ): 131.
Exploración inicial : Triángulo evaluación pediátrica : estable.
Exploración secundaria: Buen estado general. Buen color de piel y mucosas. Buena perfusión cutánea. No signos de trabajo respiratorio. Eupneico. No cianosis. No tiraje. Auscultación pulmonar: Buena entrada de aire bilateral. No ruidos patológicos. AC: rítmica sin soplos. Piel: No exantemas ni petequias. No edemas de partes blandas. Abdomen: blando y depresible, no doloroso. Ex. Otorrino: Faringe y amígdalas normales. Otoscopia bilateral normal. No signos meníngeos. No rigidez de nuca”.
En el apartado de diagnóstico principal no se objetivó patología en el momento actual “paciente tratado con salbutamol” y se recoge en el informe:
“Se explica a la madre que en el momento actual no se objetiva patología No se puede excluir que el cuadro clínico quede enmascarado por la terapia con salbutamol recibida antes de la evaluación clínica.
No se aconseja cambio de tratamiento en el momento actual: dar salbutamol si precisa.
Revisión por su pediatra en 2-3 días”.
El día 8 de enero de 2018 el niño fue atendido por su pediatra en el centro de salud donde se anotó broncoespasmo no relacionado con reacción alérgica.
Con fecha 11 de enero de 2018, los reclamantes acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús porque el niño continuaba con dificultad respiratoria. Según el informe de clasificación, nivel de triaje 3, TEP: estable.
En el apartado “historia actual” se hizo constar:
“Niño de 6 años que acude por dificultad respiratoria progresiva de 5 días de evolución. Desde hace 4 días refiere dolor torácico en parrilla costal, no irradiado, continuo. Desde el lunes en tratamiento con salbutamol, budesonida 200 microgramos 2 pff cada 8 horas y Montelukast 4 mg. Presenta síntomas catarrales desde hace dos meses, con pérdida de 3 kg de peso durante dos meses. Disminución de la ingesta”.
A la exploración física el paciente presentaba una saturación de O2 97%, frecuencia respiratoria 28 resp/min; peso: 21,5; pulso 125, saturación O2 con gafas nasales 98%, tensión 100/61.
El paciente presentaba buen estado general, no aspecto séptico, bien nutrido, hidratado perfundido, tiraje subcostal e intercostal y supraesternal. No edemas en miembros superiores. Piel y mucosas: color normal de piel y mucosas, sin exantemas ni petequias. Mucosas húmedas; cabeza y cuello normal; AC: rítmica, sin soplos; AP: buena entrada de aire bilateral, dolor a la palpación en parrilla costal en hemitórax derecho; abdomen: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. No dolor a la palpación; neurológico: no rigidez de nuca ni signos meníngeos negativos y ORL: faringe y otoscopia bilateral normal.
Como pruebas complementarias se solicitó una radiografía de tórax que se informó: “masa mediastínica que deja ver a su través los vasos de los hilios pulmonares por lo que probablemente se localiza en mediastino anterior. Campos pulmonares sin hallazgos, no signos de patología pleural, no se observan hallazgos en las estructuras óseas”.
Ante el hallazgo de una masa mediastínica en un paciente con disnea se decide ingreso en UCIP. Se indican gafas nasales. Posición incorporada y se realizan análisis de sangre.
El menor ingresó en la UCI, en la evolución se reseñó, tanto en el estado hemodinámico, como respiratorio y neurológico, que estando el paciente estable de inicio, se desestabilizó al sedarle para realizar punción lumbar y aspirado de médula ósea para diagnóstico, precisando soporte inotrópico, intubación y soporte ventilatorio. Se inició el destete respiratorio a los 14 días de su ingreso en UCI, pudiendo extubarlo, siendo bien tolerado aunque se evidenciaba tiraje subcostal, intercostal y supraesternal con hipoventilación de predominio en hemitórax superior derecho
Realizada biopsia cerrada el 15 de enero de 2018, se informó con el diagnóstico de Anatomía Patológica de tumoración mediastínica con hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos compatibles con linfoma/ leucemia linfoblástico T en el material examinado. Tras los estudios pertinentes, no se objetivó leucemia. No había afectación de líquido cefalorraquídeo. Se inició tratamiento antineoplásico de inducción, según protocolo de Oncología.
Se practicó nueva biopsia el 27 de febrero de 2018, que corroboraba previa de linfoma linfoblástico T.
El paciente permaneció en UCIP del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, hasta el 21 de abril de 2018. Tras estabilización, el paciente pasó a planta de Oncología.
Al pasar a Oncología, tras reevaluación, se inició nuevo ciclo de quimioterapia según protocolo SEHOP-PETHEMA 2013. Recibió diversas fases de poliquimioterapia intratecal e intravenosa. En conjunto, esquema con tres bloques de alto riesgo, concluidos el 17 de junio de 2018.
Se presentaron diversas complicaciones y efectos secundarios.
En presentación de Comité de Tumores del 25 de junio de 2018, el caso se consideraba no respondedor (“disminución de volumen del 19% tras inducción Ia y del 46% tras inducción Ib”), proponiéndose resección del resto tumoral para alcanzar respuesta completa y posterior trasplante.
Realizada toma de biopsia por escisión quirúrgica (resección de la masa tumoral lo más amplia posible), en el informe de Anatomía Patológica del 5 de julio de 2018, se informó de necrosis tumoral (de linfoma linfoblástico T).
En fecha de informe 20 de julio de 2018 se consignó como diagnóstico principal linfoma linfoblástico T en 1ª remisión completa, pendiente de Trasplante.
En fecha 8 de agosto de 2018, el paciente recibió transplante alogénico familiar HLA idéntico. Ingreso del 30 de julio de 2018 a 4 de septiembre de 2018, con estancia en UCIP incluida.
Tras diversas consultas a Urgencias y otras complicaciones, el paciente sufrió ingreso del 5 de octubre de 2018 a 19 de noviembre de 2018, por presentar trombopenia y otros procesos agudos por secundarismo, éstos resueltos.
El 28 de noviembre de 2018, en revisión de Oncología, el informe reseña control de síndrome de Evans postrasplante (anemia y trombocitopenia por esa causa), en tratamiento con micofenolato, eltrombopag y metilprednisolna, persistiendo en primera remisión completa. El paciente precisaba solo oxígeno nocturno, sin presentarse enfermedad de injerto contra huésped aguda.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, ha emitido informe del pediatra del Centro de Salud Ángela Uriarte que, con fecha 11 de enero de 2019 dice:
“Como consta en la reclamación y en el episodio del tapiz de la hª clínica, el 30/11/17, realice una revisión por malestar, odinofagia y tos, pero no se pauto en ningún momento estilsona, sino domperidona, dado el malestar digestivo y dolor abdominal asociado a la amigdalitis.
Es una posterior visita el 7/12/2017, acude a la consulta con una tos disfónica, más nocturna, y dada la faringe que presenta, la diagnostico de una posible laringitis (El episodio aparece como laringitis, al no permitir el programa, poner sospecha de ...) y si se pauta en esta ocasión estilsona.
Once días después acude de nuevo con diarrea, mucosidad y tos, por lo que al ser una posible viriasis con cuadro digestivo, pauto domperidor + dieta y zasten para el aumento de mucosidad visto.
El 8-1-18, acude con tos y signos de distress, como sibilancias, dado que había tenido antecedentes de hipersensibilidad bronquial, reintroduzco el antileucotrieno de 5 mg para proteger el bronquio y el salbutamol para mejorar la actividad bronquial.
Tras esta visita, la siguiente visita es de su madre para comunicarme todos los hechos acaecidos, mostrándole mi apoyo y que cualquier cosa que necesite me tiene a su disposición".
Asimismo, ha emitido informe del coordinador jefe de Sección de Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios 2165 a 2167) que, con fecha 21 de enero de 2019, dice:
“En ninguno de los 4 informes de la Urgencia Pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón ni en los comentarios de sus visitas a Atención Primaria queda reflejado que el paciente presentase pérdida de peso, fiebre, sudoración ni clínica constitucional, síntomas que podrían haber contribuido a realizar un diagnóstico más precoz.
Los diagnósticos realizados en la Urgencia Pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón fueron: laringitis leve, infección respiratoria de vía aérea superior, broncoespasmo moderado y “no se objetiva patología en el momento actual (paciente tratado con salbutamol)”. Según los protocolos clínicos manejados en la Unidad, basados en la evidencia científica disponible, ninguno de estos diagnósticos tiene indicación de realizar pruebas complementarias, aunque no sean invasivas, ya que son diagnósticos clínicos basados en la anamnesis y la exploración física, que son suficientes para establecer el diagnóstico y pautar el tratamiento correspondiente.
El objetivo principal de la atención sanitaria en Urgencias es la detección de patologías urgentes o emergentes, que requieran la instauración de un tratamiento específico en el mismo Servicio de Urgencias. Sin embargo, es imprescindible el seguimiento clínico del paciente en su centro de salud o especialista de referencia, ya que en algunas ocasiones la evolución tórpida o atípica del cuadro clínico, puede permitir sospechar patologías menos frecuentes y, en algunas ocasiones graves, que pueden debutar inicialmente con sintomatología inespecífica, tal como está descrito en la literatura”.
Se ha incorporado al procedimiento el informe la Inspección Sanitaria de fecha 11 de abril de 2019 (folios 2171 a 2187) que analiza la asistencia sanitaria prestada paciente:
“Expuesto y enjuiciado todo el previo, esta Inspección Médica considera que en la asistencia analizada (previa al 11 de enero de 2018, y que consiste en los cuadros descritos que, en puridad, van del 7 de diciembre de 2017 al 7 de enero de 2018), no se muestran datos objetivos, elementos de valoración objetiva suficientes como para afirmar que debió pensarse en otros cuadros o propiciarse otros estudios, al menos hasta esas fechas.
No se considera objetivada, pues, una asistencia que deba ser catalogada de incorrecta”.
El médico inspector concluye:
“La asistencia otorgada al paciente (…) en los ámbitos de la Atención Primaria y en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid en diversos días (entre las fechas 7 de diciembre de 2017 y 7 de enero de 2018, aunque también se alude al 30 de noviembre de 2017), se considera que no es catalogable como práctica médica inadecuada; como más arriba se entiende enjuiciado”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite de audiencia. Con fecha 8 de octubre de 2019 se formulan alegaciones en las que manifiesta su disconformidad con el informe de la Inspección Sanitaria y acompaña una “certificación acreditativa del estado de salud” firmado por el pediatra del centro de salud del paciente el día 7 de octubre de 2019, que declara:
“Paciente de 8 años de edad, al que exploré en diciembre de 2017 y enero de 2018, dentro del cuadro valorado en su momento, laríngeo y bronquial y en el que a datos solicitados a la madre, esta manifestó que el niño esos días presentó astenia, anorexia y tos”.
Se ha formulado propuesta de resolución por la viceconsejera de Asistencia Sanitaria (folios 2216 a 2219) con fecha 4 de marzo de 2020 desestimatoria de la reclamación al considerar que la asistencia sanitaria prestada al menor fue adecuada y conforme a la “lex artis”.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 5 de junio de 2020 se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente, registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid con el nº 234/20, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 30 de junio de 2020.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada, que se considera suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a 15.000 € por solicitud del consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18.3,a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 23.1 de dicho Reglamento.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo 1.1, con las particularidades previstas para los procedimientos de responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
Los reclamantes, como representantes legales del menor, de acuerdo con artículo 162 del Código Civil, ostentan legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido este último la atención sanitaria objeto de reproche.
Se cumple, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente causado por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, centro sanitario público de su red asistencial.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación examinada que el diagnóstico de linfoma linfoblástico T se alcanzó el día 15 de enero de 2018, iniciándose a partir de ese momento tratamiento con quimioterapia que precisó, incluso, trasplante alogénico familiar HLA idéntico realizado el día 8 de agosto de 2018, por lo que la reclamación presentada el día 23 de noviembre de 2018 está formulada en plazo.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto en el artículo 81 LPAC, esto es, al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. También consta haberse solicitado informe a la Inspección Sanitaria y se ha unido al procedimiento la historia clínica del paciente.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores informes se ha dado audiencia a los reclamantes, que no ha efectuado alegaciones y se ha dictado propuesta de resolución que desestima la reclamación al considerar que la asistencia sanitaria fue adecuada a la lex artis.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su título preliminar, capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos generales, coincide con la que se contenía en los artículos 139 y siguientes de la LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de 11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de 2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJPAC:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso 10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa”.
CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación conforme a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de la responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de ese criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del profesional sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que “si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados”».
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación 4397/2010)) y de 27 de abril de 2015, (recurso de casación núm. 2114/2013), en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales “puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido”, cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta acreditado en el expediente que el menor fue diagnosticado de linfoma linfoblástico T que precisó trasplante alogénico familiar HLA idéntico. Los reclamantes consideran que la asistencia prestada por el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón no fue adecuada porque no tuvieron en cuenta la sintomatología que presentaba el menor, que fue expuesta y manifestada por la madre y que “pese a ello no fueron tenidos en cuenta en los servicios de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón que ni tan siquiera lo reflejaron en los informes de alta de cada una de sus intervenciones”.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente, debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la reclamación.
En el presente caso los reclamantes aportan un informe de un médico adjunto del Servicio de Hemato-Oncología y Trasplante Hematopoyético del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, de 27 de junio de 2018 que afirma que el linfoma linfoblástico T tiene un crecimiento relativamente rápido y que “es razonable asumir que sus síntomas respiratorios de los 2 meses previos se debieron a la obstrucción progresiva de la vía respiratoria.” El informe añade que “la realización de una radiografía simple de tórax P-A en alguno de los episodios reincidentes de dificultad respiratoria hubiera permitido un diagnóstico no tan tardío y, sobre todo, hubiera evitado el riesgo vital que sufrió con el episodio antes referido (insuficiencia respiratoria grave con una bradicardia extrema que obligó a la intubación urgente) y la posterior necesidad de ventilación mecánica prolongada con los riesgos y complicaciones graves que conlleva”.
Como ha señalado esta Comisión Jurídica Asesora en numerosos dictámenes, para evaluar la corrección de una concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de 2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su sentencia de 9 de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014), manifestó que “en lo que específicamente se refiere al diagnóstico de las enfermedades que los pacientes padecen, la garantía de medios comporta que se utilicen los medios disponibles coherentemente con los síntomas y signos que presenten, y con la información relevante que faciliten”.
En el presente caso, en las diversas ocasiones en que fueron atendidos los reclamantes el motivo de consulta era la tos persistente o la dificultad respiratoria. El informe de la Inspección, después de analizar los protocolos de distintos hospitales de España, incluido el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, dice que en relación con la tos, las exploraciones complementarias “son innecesarias en el Servicio de Urgencias si no aparecen datos de sospecha de enfermedad pulmonar crónica o de aspiración de cuerpo extraño”.
En relación con la laringitis, la médico inspector manifiesta que si esta es leve se aplicará antiinflamatorio o única dosis de corticoide y alta a domicilio con medidas generales y si es moderada o grave, “se aplicará dexametasona/ budesonida nebulizada y observación, dexametasona/ budenosida nebulizada más adrenalina, períodos de observación más largos, mayores dosis de adrenalina nebulizada añadidas, aplicación de helio en combinación con oxígeno y generalmente alta si mejoría con medidas y/o corticoides o ingreso si mala respuesta. Los protocolos detallas estas actuaciones” y el informe añade que “son concordantes los protocolos en reseñar, acerca de las pruebas de imagen, que no es necesario la confirmación radiológica en la mayoría de los niños”.
La médica inspectora también analizar los episodios de dificultad respiratoria baja, crisis de broncoespasmo y dice:
“Los síntomas incluyen tos, dificultad respiratoria, dolor /opresión torácica… Se deben tomar constantes y realizar exploración completa. En la auscultación pulmonar se suelen hallar sibilancias; valorar grado de ventilación, cianosis y trabajo respiratorio.
La medición de la saturación de oxígeno es un buen indicador. Si es > de 94 % a la entrada, aumenta la probabilidad de buena evolución.
Acerca de las pruebas complementarias se reseña que el diagnóstico de estas crisis es clínico.
La crisis será grave si hay cianosis, saturación menor de 90% y alteración de conciencia. También se considerará así ante la presencia de gran elevación de frecuencia respiratoria, sibilancias en inspiración y espiración y retracciones máximas. Según se clasifique la gravedad de la crisis se aplicarán pautas de tratamiento diversas, que vienen a ser coincidentes en los diversos protocolos”.
En todos los casos, según el informe de la Inspección Sanitaria, el tratamiento pautado es salbutamol o, en caso más graves, bromuro de ipartropio, prednisolona oral o una dosis única de dexametasona.
De acuerdo con el informe de la Inspección, solo en el caso de tos persistente, que según la Sociedad Española de Neumología Pediátrica es aquella que dura más de cuatro semanas, procede un estudio de radiografía de tórax y una prueba de función pulmonar (espirometría basal con test de broncodilatación).
Después de analizar los protocolos de los distintos hospitales ante estos episodios, la médico inspector analiza todas las asistencias prestadas al menor con los síntomas que presentaba y la anamnesis realizada y concluye que las actuaciones no se consideran incorrectas.
Como es doctrina reiterada de esta Comisión Jurídica Asesora, la asistencia médica ha de atender a las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso 532/2015) según la cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido conociendo el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
La representante de los reclamante aporta en el trámite de audiencia, en octubre de 2019, una certificación de su médico de Atención Primaria, realizada el día 7 de octubre de 2019, en la que afirma que exploró al paciente en diciembre de 2017 y enero de 2018, dentro del cuadro valorado en su momento, laríngeo y bronquial y en el que “a datos solicitados a la madre, esta manifestó que el niño esos días presentó astenia, anorexia y tos”.
Como ha tenido ocasión de pronunciarse esta Comisión Jurídica Asesora en su Dictamen 179/20, de 2 de junio, un documento, presentado para desvirtuar las afirmaciones vertidas por los facultativos que atendieron al paciente y por el médico inspector en sus informes, firmado con posterioridad a los informes a los que pretende desvirtuar, carece de valor probatorio.
Por ello, no puede considerarse acreditado en relación con la sintomatología que presentaba el menor desde diciembre de 2017 y hasta enero de 2018, como pretenden los reclamantes, que “fue expuesta y manifestada por la madre, y que pesa a ello no fueron tenidos en cuenta en los servicios de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón que ni tan siquiera lo reflejaron en los informes de alta de cada una de sus intervenciones”.
De la historia clínica resulta acreditado que la anamnesis y exploraciones realizadas al paciente por el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón fueron completas, anotándose todos los síntomas referidos por la madre y valorándose al menor conforme a los protocolos. Además, en todos los informes de alta se indicó a los padres que acudieran a control por su pediatra, sin que conste que lo hicieran tras las asistencias de los días 24 de diciembre y 3 de enero.
Cuestión distinta es la actuación del médico de Atención Primaria, que atendió al paciente los días 30 de noviembre de 2017 por amigdalitis, 7 de diciembre de 2017 por laringitis aguda, 18 de diciembre por tos persistente y diarrea y, finalmente, el día 8 de enero de 2018, por un episodio de broncoespasmo que, ante la persistencia de la tos, conociendo que los reclamantes tuvieron que llevar al menor a Urgencias hasta en cuatro ocasiones y habiendo reconocido en su certificación de 7 de octubre de 2018 que la madre le manifestó en esos días que el niño “presentó astenia, anorexia y tos”, podía haber solicitado el día 8 de enero la práctica de una prueba complementaria como es una radiografía de tórax.
Ahora bien, la realización de una radiografía en ese momento, 8 de enero de 2018, habría adelantado el diagnóstico en 3 días, por lo que no puede admitirse la valoración efectuada por los reclamantes que aplican a la indemnización que resultaría por el fallecimiento del menor, un 30% que es el porcentaje de posibilidades de curación de la patología tardíamente diagnosticada.
El diagnóstico realizado tres días antes no habría supuesto un mejor pronóstico para el menor, ante la grave enfermedad diagnosticada. Por ello, esta Comisión Jurídica Asesora considera adecuado reconocer una cantidad global de 3.000 euros, cantidad que debe considerarse ya actualizada.
El reconocimiento de una cantidad global sin aplicar el baremo de accidentes de tráfico ha sido el criterio acogido por esta Comisión Jurídica Asesora en dictámenes anteriores (así el Dictamen 400/16, de 15 de septiembre, el Dictamen 131/18, de 15 de marzo y el Dictamen 136/18, de 22 de marzo, entre otros). En los mencionados dictámenes nos hicimos eco de la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 15 de junio de 2016 (recurso 306/2013) en la que en un caso parecido de pérdida de oportunidad rechaza la aplicación del baremo respecto al que destaca “que según la doctrina jurisprudencial de la Sala Tercera…no tiene carácter vinculante, pues de acuerdo con la doctrina consolidada de esta Sala, antes citada, su aplicación se efectúa a efectos orientadores o analógicos, sin que limite las facultades de la Sala en orden a la concreción de la indemnización que estime aplicable para procurar la indemnidad del perjudicado, en atención a las circunstancias concurrentes”. La sentencia opta por la valoración global del daño, acogiendo doctrina del Tribunal Supremo (así Sentencia de 17 de julio de 2014) en la que se dice que «la Jurisprudencia ha optado por efectuar una valoración global que, a tenor de la STS 3 de enero de 1990, derive de una “apreciación racional aunque no matemática” pues, como refiere la Sentencia del mismo Alto Tribunal de 27 de noviembre de 1993, se “carece de parámetros o módulos objetivos”, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole causados, aun reconociendo, como hace la S 23 de febrero de 1988, “las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas” en una suma dineraria».
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede estimar parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial y reconocer una indemnización global y actualizada de 3.000 euros.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 30 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 254/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid