Dictamen nº: 34/15Consulta: Consejero de SanidadAsunto: Responsabilidad PatrimonialAprobación: 04.02.15
DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 4 de febrero de 2015, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 13.1 de la Ley 6/2007, de 21 de diciembre, en el asunto promovido por R.D.D.O., en nombre y representación de F.L.C., sobre responsabilidad patrimonial de la Administración por la asistencia sanitaria dispensada por los Servicios de Urología y de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Fundación A, que considera deficiente.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El día 2 de enero de 2015 ha correspondido a la Sección II, presidida por el Excmo. Sr. D. Pedro Sabando Suárez, la ponencia sobre solicitud de dictamen preceptivo formulada el día 26 de diciembre de 2014 por el consejero de Sanidad, sobre el asunto indicado en el encabezamiento, que tuvo entrada en el registro del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid el citado día 2 de enero y fue admitida a trámite recibiendo el número de expediente 4/15.El escrito solicitando el dictamen fue acompañado de la documentación en formato CD que, numerada y foliada, se consideró suficiente.El ponente ha firmado la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberado y aprobado, por unanimidad, en Comisión Permanente de este Consejo Consultivo, en su sesión de 4 de febrero de 2015.SEGUNDO.- El día 8 de abril de 2013, la representación del interesado, que se acredita mediante poder general para pleitos que aporta, formula reclamación de responsabilidad patrimonial al considerar que su representado, como consecuencia de la prostatectomía transuretral llevada a cabo el 24 de noviembre de 2009 en el Hospital Universitario Fundación A, se le produjo un absceso abdominal y fístula urinaria por lo que tuvo que ser nuevamente intervenido, sufriendo diversas complicaciones que le han dejado, entre otras secuelas, la necesidad de una gastrostomía para poder alimentarse.Considera que las secuelas que padece son consecuencia de la prostatectomía por láser “que provocó una perforación, ocultada, no diagnosticada y no resuelta a tiempo”.Solicita una indemnización de cuantía indeterminada al carecer del historial médico completo del paciente, no disponiendo de elementos de criterio suficientes para determinar el alcance de la gravedad de las actuaciones. Junto a la reclamación aporta además del documento que acredita la representación letrada copia de un documento donde relata los hechos detalladamente.TERCERO.- La historia clínica y la restante documentación médica, han puesto de manifiesto los siguientes hechos: El paciente, de 73 años de edad, acude el 2 de abril de 2009 al Servicio de Urología de la Fundación A, para control de un cuadro miccional, relacionado y compatible con hiperplasia benigna de próstata –HBP- (folio 1281). En la consulta de 22 de junio se propone tratamiento quirúrgico, se solicita preoperatorio y cita el 10 de agosto para resección transuretral con láser. No acude a la consulta. Se le da nueva cita para el 5 de octubre, a la que acude y se anota que el médico vuelve a explicarle la conveniencia de la cirugía y que le entrega los volantes para anestesia y firma el consentimiento para láser prostático (folio 1293).El día 24 de noviembre de 2009 ingresa en la Fundación A para prostatectomía transuretral láser diodo. El postoperatorio cursa favorablemente, al día siguiente se retira la sonda, presenta incontinencia, se pone pañal. Recibe el alta el día 26, se queda con pañal aunque el paciente “refiere que ya tiene algo de control” (folio 695).Las revisiones cursan sin incidencias destacables. Continúa con la incontinencia urinaria, se le instruye para que realice determinadas pautas de recuperación en la micción y se instaura un tratamiento farmacológico específico. En abril de 2010 recupera una dinámica miccional apropiada.El 28 de abril de 2010 es tratado en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo, donde es diagnosticado de prostatitits aguda y se le realiza cistoscopia con biopsia. En este centro se realiza TAC abdomino pélvico el 10 de mayo de 2010, que muestra absceso abdominal y fístula urinaria consecuencia de la prostatectomía transuretral realizada el 14 de noviembre de 2009. Recibe tratamiento que no soluciona la infección ni conduce al cierre de la fístula.Acude mensualmente a la Fundación A para revisiones. El 19 de mayo de 2010, manifiesta en la consulta de Urología, que el cuadro miccional ha sufrido un empeoramiento notable en el último mes, acompañado de dolor púbico (pubalgia) y fiebre, habiendo sido tratado como infección urinaria (prostatitis) fuera de la Comunidad de Madrid. Se instaura un tratamiento antibiótico de amplio espectro.El 28 de mayo de 2010 ingresa de nuevo en el hospital de Toledo donde observan sepsis en relación con el absceso y fístula. Un TAC realizado el 26 de junio de 2010 muestra osteomielitis en el pubis. Además el paciente presenta trayecto de la fístula urinaria a piel. Ante el fracaso del cierre de la fístula por medios conservadores se decide cirugía, tras la cual un nuevo TAC realizado el 14 de julio de 2010 evidencia el fracaso de la cirugía, pues persiste la fístula y la colección prevesical, lo que requiere nefrestomía. El paciente recibe el alta en el hospital de Toledo el 22 de julio de 2010. Reingresa el 10 de agosto del mismo año. Se realiza nuevo TAC que pone de manifiesto colección en área prostática que requiere drenaje quirúrgico. El 4 de agosto acude a Urgencias en la Fundación A refiriendo dolor en el glúteo izquierdo y es diagnosticado de contractura muscular. Se pauta AINES.El 2 de septiembre acude al hospital de Toledo, donde realizan TAC que muestra fractura de sacro, además de fístula y nueva colección abdominal. Se pauta reposo absoluto durante un mes por la fractura ósea y derivación urinaria tipo Bricker el 23 de septiembre de 2010. Recibió el alta el 15 de octubre de 2010.El 13 de noviembre de 2010, es visto en Urgencias de la Fundación A por presentar estreñimiento de dos días de evolución. Se administra enema con resultado positivo (folio 77 y 1831), se indica tolerancia oral que se inicia sin incidencias por lo que se retira la sueroterapia. Presenta un cuadro de vómitos y disminución del nivel de conciencia en el seno de un episodio de broncoaspiración por lo que es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, ingresa con shock séptico con fallo hemodinámico y respiratorio secundario a broncoaspiración, precisó intubación orotraqueal. Presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) secundaria a broncoaspiración y cuadro hemodinámico de shock séptico en paciente pluripatológico, con varios ingresos hospitalarios, varias intervenciones quirúrgicas de abdomen y con padecimiento de distrofia miotónica de Steinert. Durante las primeras cuarenta y ocho horas la insuficiencia se trató con ventilación mecánica no invasiva. La mala evolución del cuadro de IRA hace necesaria la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. El empeoramiento clínico y la máxima inestabilidad del paciente tanto hemodinámica como respiratoria lleva a utilizar relajante muscular no despolarizante para asegurar la máxima seguridad y rapidez del procedimiento de intubación orotraqueal (folio 79)Una vez pasada la máxima inestabilidad del problema respiratorio y el shock séptico, se retiran los relajantes musculares y se inicia el destete progresivo de la ventilación mecánica invasiva, pero dada la polineuropatía que sufre por la distrofia muscular de Steinert, la extubación se complica. Se plantea a la familia la necesidad de realizar traqueotomía, para tener la máxima seguridad en la extubación y desconexión. Por expreso deseo de la familia, se retrasa la realización de la traqueotomía, hasta que se constata que sin la misma será imposible la retirada de la ventilación mecánica invasiva del paciente. Finalmente se obtiene consentimiento informado de la familia (folio 13) y se lleva a cabo la traqueostomía pudiendo a las cuarenta y ocho horas retirar la ventilación mecánica invasiva, siendo dado de alta de la UVI para seguir el destete definitivo del soporte ventilatorio.El paciente recibe el alta hospitalaria el 10 de enero de 2011 (folio 80) con tratamiento logopédico para deglución y oxigenoterapia domiciliaria.En noviembre de 2012 el Servicio de Otorrinolaringología describe la gastrostomía como permanente.CUARTO.- Por dichos hechos se ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial y se ha incorporado al expediente la historia clínica del paciente así como los informes de los Servicios de Urología, Medicina Intensiva y Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación A, cuya atención fue dispensada en virtud del concierto suscrito con la Comunidad de Madrid.También consta en el expediente el informe emitido por la Inspección Sanitaria el 19 de julio de 2013, que sobre el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata concluye que no se ha producido de acuerdo con los principios de la lex artis. Expone que el paciente fue intervenido de HBP con técnica de láser de diodo, la cual no se incluye como recomendación en las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología publicadas en los años 2013 y 2012, añade que tuvo como complicación de la intervención con láser de diodo una fístula urinaria, que junto con las infecciones de repetición, motivaron la afectación de la pared abdominal y de la sínfisis del pubis; y que a pesar de acudir en varias ocasiones al servicio de Urología y al Servicio de Urgencias de la Fundación A no se identificó la complicación (fístula urinaria). También expone que la historia clínica no contiene el documento de consentimiento informado.En cuanto al segundo ingreso en el hospital, concluye que el tratamiento y el cuadro de distrés respiratorio secundario a la aspiración bronquial y sus complicaciones posteriores se han producido de acuerdo con los principios de la lex artis.La instructora del procedimiento solicita a la Fundación A, la remisión del documento de consentimiento informado relativo a la intervención de prostatectomía transureteral, al no figurar en la documentación remitida y que el Servicio de Urología responda a las consideraciones expuestas por la Inspección. En respuesta, el gerente del hospital comunica que una vez revisada la historia clínica no consta el documento de consentimiento informado requerido, por otro lado, el Servicio de Urología manifiesta que la técnica llevada a cabo es de última generación desarrollada en la última década y conocida y utilizada en la práctica urológica, que el paciente fue informado sobre la intervención y firmó el consentimiento informado el 5 de octubre de 2009, fundamenta sus opiniones en la bibliografía que reseña.Mediante sendos escritos de 18 de diciembre de 2013, se comunica la apertura del trámite de audiencia a los interesados, la representación del reclamante y la Fundación A. Dentro del plazo establecido al efecto ambos presentan alegaciones. La representación del interesado, mediante escrito presentado el 8 de enero de 2014, ratifica íntegramente su reclamación, se adhiere a la conclusión alcanzada por la Inspección Médica, en cuanto a que la intervención para tratar la HBP no se adecuó a la lex artis, no estando de acuerdo con la segunda conclusión, por afirmar que el enema que se puso al paciente no fue efectivo y, por lo tanto, no debió darse de comer al enfermo.El hospital formula alegaciones también el 8 de enero de 2014 y aduce que la asistencia prestada se ajustó en todo momento a la lex artis, tanto la asistencia dispensada como los diagnósticos sucesivos realizados fueron adecuados a la evolución de la patología del paciente, utilizando cuantas pruebas y medios fueron precisos y estaban indicados en cada momento, siguiendo los protocolos de actuación y suministrando toda la información correspondiente.El 16 de diciembre de 2014 la secretaria general del Servicio Madrileño de Salud (por delegación de firma del viceconsejero de Asistencia Sanitaria en virtud de Resolución 6/2014, de 17 de marzo) desestima la reclamación, por entender la prescripción del derecho a reclamar y porque la asistencia sanitaria dispensada al paciente en la Fundación A, fue conforme a la lex artis.A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 13.1.f)1º de su Ley Reguladora, 6/2007, de 21 de diciembre (LRCC), y a solicitud de un órgano legitimado para ello, según el artículo 14.1 LRCC. El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 16.1 LRCC, cuyo término se fijó el 7 de febrero de 2015.SEGUNDA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se encuentra regulada en el artículo 106.2 de la Constitución. El desarrollo legal de este precepto se encuentra contenido en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJ-PAC) y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RPRP).Concurren, respectivamente, en el reclamante y en la Comunidad de Madrid, legitimación activa y pasiva. Además, la reclamación se ha presentado dentro del plazo establecido en el artículo 142 de la LRJ-PAC.La propuesta de resolución considera que ha prescrito el derecho a reclamar pues afirma que “la existencia de una fístula urinaria con afectación de la pared abdominal y sínfisis del pubis, y las consecuencias de la imposibilidad de tragar alimentos con normalidad, se acabaron de conocer en diciembre de 2010”. Pero este criterio no puede ser compartido por el Consejo Consultivo, pues el 10 de enero de 2011 el paciente fue dado de alta con tratamiento logopédico para deglución, lo que permite inferir que en dicha fecha, posterior a la señalada en la propuesta de resolución, aún no se conocía la irreversibilidad de la imposibilidad para deglutir. Es el 5 de noviembre de 2012 cuando se confirmó que el paciente no podría volver a tragar con normalidad (folio 2870) por lo que no cabe sino concluir que la reclamación presentada el 8 de abril de 2013 ha sido formulada en plazo.Ello no obstante, hemos de considerar que nos encontramos ante dos actuaciones médicas bien diferenciadas, por más que el escrito de reclamación pretenda establecer una conexión entre ellas:Por un lado, la cirugía prostática y los daños derivados de la misma, sobre los que trataremos más adelante extensamente. Estos daños se determinaron de forma definitiva con el alta del paciente el 15 de octubre de 2010, fecha en la que el paciente ya se había sometido a todas las intervenciones quirúrgicas y, en particular, a la urostomía definitiva, así como a la sínfisis del pubis. Los daños derivados de esta asistencia médica han de considerarse prescritos.Por otro lado, la gastrostomía, cuyo carácter definitivo no se conoció hasta el 5 de noviembre de 2012. Sobre estos daños la reclamación ha de considerarse en plazo. El procedimiento se ha iniciado a instancia de parte y se ha instruido correctamente, si bien se ha excedido el plazo de seis meses para resolver lo dispuesto en el artículo 13 RPRP. Llama especialmente la atención la excesiva dilación entre algunos trámites de instrucción. Así, desde la presentación de alegaciones por parte de los interesados el 8 de enero de 2014 hasta la propuesta de resolución de 16 de diciembre de 2014, transcurre casi un año.TERCERA.- Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.Los daños por los que se reclama se refieren a dos actuaciones médicas: En primer lugar, por la prostatectomía realizada el 24 de noviembre de 2009 y que, según el escrito de reclamación, no solo no estaba indicada, sino que, además, ha motivado que el paciente haya sufrido varias intervenciones quirúrgicas, entre ellas nefrestomía y urostomía, esta última permanente. Además de infección en el pubis que requirió osteotomía, la cual le ocasiona inestabilidad en la marcha.En segundo lugar, gastrostomía permanente por imposibilidad para la deglución irreversible.Los informes médicos y la extensa historia clínica del interesado adveran suficientemente la existencia de estos daños.CUARTA.- Procede a continuación examinar si dichos daños son imputables a la Administración sanitaria a efectos de fundamentar la pertinencia o no de responsabilidad.El Consejo Consultivo, siguiendo la jurisprudencia, ha establecido el cumplimiento de la lex artis como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, exigiéndose para su existencia la infracción de ese criterio básico y siendo la obligación del profesional sanitario prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo, así el Dictamen 393/14, de 10 de septiembre. En el presente caso, el reclamante como prueba de la alegada mala praxis aporta un resumen de la asistencia sanitaria recibida por el enfermo y solicita que tengan carácter probatorio las historias clínicas de la Fundación A y del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.Sin embargo, de dicha documentación, por sí sola, no cabe inferir mala praxis.Hemos de tener también en cuenta el informe de la Inspección Sanitaria, de especial relevancia por su presumible imparcialidad, objetividad y profesionalidad (así la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 14 de marzo de 2013). En este caso, el médico inspector distingue las dos actuaciones médicas sin establecer vinculación entre ellas como parece pretenderse en el escrito de reclamación.Sobre la atención dispensada por el Servicio de Urología en la realización de la prostatectomía la Inspección Sanitaria expresa que la técnica de láser de diodo no se incluye como recomendación en las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología publicadas en 2012 y 2013. Añade que la intervención se complicó con la aparición de una fístula urinaria que, junto con repetidas infecciones, motivó la afectación de la pared abdominal y de la sínfisis del pubis. Subraya que el paciente acudió en diversas ocasiones a los servicios de Urología y Urgencias sin que esta complicación resultase identificada, diagnosticada ni tratada.Por todo ello concluye que el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata no se adecua a la lex artis.El Servicio de Urología argumenta afirmando que el láser diodo es de nueva generación, conocido y utilizado en la práctica urológica, citando abundante bibliografía médica que soporta esta afirmación. Por ello, hemos de admitir que el uso del láser diodo se ajustó a la lex artis pese a lo sostenido por el médico inspector. No obstante, este informe de refutación emitido por el Servicio de Urología no da respuesta a las razones o causas que motivaron la aparición de la fístula urinaria.Es doctrina reiterada de este Consejo Consultivo que, acreditado el daño por el interesado, corresponde a la Administración sanitaria dar una explicación razonable y plausible de lo ocurrido, valga por todos el Dictamen 23/13, de 23 de enero: «En relación con el nexo causal entre la intervención realizada a la interesada y las infecciones contraídas, la reclamante manifiesta que el no padecer dichas infecciones con anterioridad es prueba suficiente de su contagio durante su ingreso en el hospital. Ninguno de los informes médicos obrantes en el expediente se pronuncian en torno a esta cuestión, y el informe de la Inspección Médica que se limita a afirmar que no se puede descartar el origen nosocomial de la infección. En definitiva, por parte de la Administración actuante no se ofrece ninguna explicación plausible y lógica respecto de la aparición de las infecciones sufridas por la paciente que pudieran desvincularlas de su ingreso en el hospital. Por ello, resulta de aplicación el principio de la “facilidad de la prueba”, antes citado y establecido por las sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril de 2007 (recurso de casación 273/03) y de 2 de noviembre de 2007 (recurso de casación 9309/03) en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas, en las que se atribuye a la Administración, acreditado el daño por la reclamante, el deber de dar una explicación razonable de lo sucedido». En este caso, ni el informe de la Inspección ni el del Servicio de Urología explican los motivos por los que se produjo la fístula urinaria, de lo que cabe concluir que, ante la ausencia de una explicación sobre ello, se produjo mala praxis.Si a ello se añade la ausencia de consentimiento informado suscrito por el paciente para someterse a esta intervención, hemos de subrayar, además el carácter antijurídico de los daños derivados de la misma.No obstante, como ha quedado expuesto en la consideración jurídica segunda, sobre esta actuación médica ha prescrito el derecho a reclamar.En relación con la gastrostomía, el informe de la Inspección Sanitaria, considera que la actuación médica se ajustó a la lex artis, ya que, aunque la broncoaspiración que provocó el distrés respiratorio se debió a la alimentación oral, considera que el reinicio de ésta fue correcto al haberse producido una vez resuelto el cuadro de oclusión intestinal. El reclamante discrepa de ello y afirma que no se había resuelto dicha oclusión intestinal. La historia clínica desmiente la afirmación del reclamante pues se afirma que los enemas pautados al enfermo habían producido efecto, por lo que iniciadas las deposiciones se indicó reiniciar la alimentación oral.El médico inspector también considera correcta la realización de la traqueostomía, necesaria para desentubar al paciente dada la patología polineuronal de base que padecía como consecuencia de su distrofia miotónica. Es la traqueostomía la que impide una correcta deglución y la que impone la necesidad de la gastrostomía. Pero, atendiendo al parámetro de la lex artis, habiéndose cumplido en este caso, como hemos expuesto, no procede la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria. Por todo lo expuesto, el Consejo Consultivo formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por haber prescrito el derecho a reclamar por los daños derivados de la prostatectomía y por haber sido ajustada a la lex artis ad hoc la asistencia de la oclusión intestinal.A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el artículo 3.7 del Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid.
Madrid, 4 de febrero de 2015