Patología de la columna vertebral

La patología de la columna vertebral incluye un gran número de enfermedades que incluyen desde la patología degenerativa, en la que destacan las hernias discales y la estenosis del canal lumbar, como también las afectaciones traumáticas, deformativas y tumorales. En la mayoría de los casos, la primera manifestación de un proceso de afectación vertebral se manifiesta por dolor de la columna.

  • Columna vertebral

    Tanto es así que el dolor de espalda lumbar es la segunda causa más frecuente de solicitud de valoración médica en atención primaria después de las infecciones del tracto respiratorio superior. Aproximadamente, entre el 70 y el 85% de la población occidental desarrolla un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida, y el dolor lumbar se encuentra entre las causas más frecuentes de discapacidad, por delante de la diabetes, la depresión o las afectaciones cardiacas. Sin embargo, el dolor causado en la columna lumbar puede tener una etiología variada, secundario a la complejidad y la variedad de elementos que componen toda la columna vertebral.

    En la mayoría de los casos, la causa del dolor de espalda y el dolor lumbar se relaciona con procesos degenerativos, pero que en el 90% de los casos no presenta una causa específica y sólo entre el 10-15% de los casos de dolor lumbar crónico presentan un diagnóstico de certeza. Además, existen múltiples estructuras a nivel de la columna vertebral que pueden ser el origen del dolor (discos intervertebrales, facetas articulares, músculos, ligamentos), pero no existen pruebas diagnósticas que nos indiquen con certeza que estas sean las desencadenantes del dolor.

  • De este 10% de pacientes que presentan un diagnóstico causal del dolor lumbar en atención primaria, se estima que el 4% presentaban una fractura por compresión, el 3% una estenosis de canal, 2% una afectación visceral no relacionada con la columna lumbar, 0,7% un proceso maligno tumoral o metastásico y un 0,01% una causa infecciosa.

    Dentro de los procesos de causa degenerativa, las cuales a su vez son las más frecuentes se pueden destacar la hernia discal, la espondiloartrosis lumbar, la estenosis de canal y la espondilolistesis.

  • Se produce por la ruptura del anillo fibroso que forma parte del disco vertebral y la salida del núcleo pulposo hacia el canal medular, produciéndose la compresión de estructuras nerviosas. Esto puede producir dolor irradiado a los miembros inferiores y precisar tratamiento quirúrgico en algunos casos, aunque el tratamiento inicial suele ser con analgesia y reposo. Se considera que la prevalencia de esta enfermedad se encuentra en un 1-3% de la población, siendo más frecuente entre los 20 y los 40 años, y en hombres con una relación 2:1.

    Hernia discal

  • La incidencia  se estima en torno a un 2% al año y se localizan en niveles lumbares bajos en un 95% entre los 25 y los 55 años. Se ha relacionado con su aparición el tabaco y los esfuerzos físicos (entre otras causas), aunque se sospecha que existe  un importante componente genético que aumenta la susceptibilidad de determinadas personas a sufrir hernias de disco.

  • Consiste en el proceso natural de degeneración de la columna, siendo más intenso en la columna lumbar, y que suele aparecer a partir de los 35 años. Este proceso conlleva la aparición de osteofitos, degeneración discal y del disco intervertebral que aparece en la columna vertebral. A pesar de que se ha observado con más frecuencia en pacientes con mayor actividad física, dolor lumbar o sobrepeso, también se observa en personas asintomáticas. Así en el estudio de Jarvik et al del año 2002, estudiaron pacientes asintomáticos de los que un 46% nunca habían tenido dolor  lumbar, encontrando que en un 83% de ellos había deshidratación discal, en un 32% protrusiones discales y en un 6% una o más extrusiones discales. Por tanto, la espondiloartrosis es un proceso natural que en sólo en ocasiones puede producir patología y dolor lumbar y requerir tratamiento a largo plazo.

     

    Espondiloartrosis

  • Se produce cuando la degeneración de la columna vertebral y los discos intervertebrales conducen al estrechamiento del canal vertebral y con ello a la compresión de los nervios y estructuras nerviosas. Se considera que la estenosis de canal lumbar es el procedimiento más frecuente de indicación de cirugía de columna, especialmente por encima de los 65 años. Se estima que esto supone que en Estados Unidos unas 250.000-500.00 personas presentan sintomatología relacionada con este proceso, elevándose a unos 5/1.000 personas en pacientes mayores de 50 años. Este proceso se manifiesta como un dolor en miembros inferiores que se alivia al detener la marcha y que se acompaña de debilidad u hormigueo. Estos dolores se alivian al sentarse o inclinar la espalda. El tratamiento quirúrgico en la mayoría de los pacientes conduce a un alivio de los síntomas tras la liberación de la compresión producida sobre las estructuras nerviosas.

  • Se produce por el desplazamiento de una vértebra sobre la adyacente secundaria a una degeneración de los sistemas de apoyo de la vértebra en su parte posterior en los casos degenerativos, o en personas jóvenes por fracturas del pedículo vertebral. Se estima que la incidencia de espondilolistesis se encuentra en torno a un 4,2-11,2% de la población general, siendo tres veces más frecuente la de tipo degenerativa en mujeres, mientas que la espondilólisis es más frecuente en hombres con una relación 3:1. Debido a su causa degenerativa, la prevalencia de la misma aumenta entre la quinta y la octava década de la vida. En general, en las personas mayores suele conducir a estenosis del canal medular y aparecer síntomas de claudicación neurógena similares a los producidos por una estenosis de canal lumbar. En su caso el tratamiento requiere de la descompresión de las estructuras nerviosas así como de la estabilización de la columna mediante un sistema de fijación con tornillos.

    Fijación lumbar

  • Se produce por una estenosis o estrechamiento en el canal cervical de causa adquirida que produce una compresión medular crónica, y esto, a su vez, produce un síndrome clínico caracterizado, en mayor o menor grado, por inestabilidad de la marcha, perdida de destreza en miembros superiores y pérdida del control de esfínteres. El envejecimiento progresivo de la población la MCE se está haciendo muy prevalente. Aproximadamente el 70% de la población mayor de 65 años presenta evidencia radiológica de patología degenerativa cervical, y un 25% de ellos presentan o presentarán síntomas de compresión medular. El cuadro clínico es muy variable  y aunque algunos pacientes pueden, tras unos síntomas iniciales, presentar largos periodos de estabilidad clínica; un número no despreciable (entre el 20 y 60% según las series) presentarán un deterioro progresivo de su función neurológica. Esto conlleva a que en ciertas ocasiones el tratamiento quirúrgico de la mielopatía este indicado.

    Columna cervical

  • Las fracturas vertebrales son lesiones que se suelen producir por impactos de alta energía, pero también es frecuente la aparición de fracturas en personas de edad avanzada, secundarias principalmente a un proceso de osteoporosis. En el primer caso, la aparición de fracturas suele verse asociado a accidente de tráfico o a caídas desde altura, mientras que en las fracturas osteoporóticas pueden aparecer con caídas desde la altura del paciente o con gestos forzados o incluso la tos. Cuando se produce una fractura vertebral el primer síntoma suele ser la aparición de un dolor agudo y repentino, aunque hasta en un tercio de los pacientes pueden ser asintomáticos. En las lesiones de alta energía, estos síntomas pueden unirse a dolor radicular o afectación neurológica lo que implica una mayor gravedad.

    Fractura vertebral
  • Vertebroplastia

    El tratamiento de estas lesiones es variable, pudiendo tratarse desde un punto de vista conservador, mediante el uso de corsé y analgésico o en ciertos casos de afectación de la estabilidad de la columna siendo necesario la cirugía mediante fijación con tornillos. En general, las fracturas con lesión neurológica asociada requieren de un manejo en la unidad de cuidados intensivos, y una rehabilitación intensiva posterior. En ocasiones, sobre todo en fracturas de baja energía y osteoporóticas que presentan mucho dolor el tratamiento mediante vertebroplastia consiste en una cirugía de escasa invasividad inyectando cemento en la vértebra fracturada que permite controlar el dolor y ayudar en la estabilidad de la columna.

  • La patología deformativa de la columna vertebral es una entidad poco frecuente y que puede variar desde pequeñas desviaciones en la alineación de la columna vertebral que no precisan tratamiento, hasta deformidades importantes que pueden conducir a complicaciones respiratorias y problemas de espalda. La escolisosis es un proceso más frecuente en adolescentes, sin embargo, ocasionalmente puede producirse una desviación de la columna producida por el proceso degenerativo normal de la columna, y que aparezcan deformaciones escolióticas en pacientes de edad avanzada. Ciertas enfermedades como la artritis o enfermedades por depósito pueden también favorecer la aparición de procesos deformativos, siendo más frecuentes en la unión craneocervical. En estos casos la deformidad puede conducir a dolor de espalda secundario a compresión de estructuras nerviosas y a estenosis en diferentes segmentos de la columna, por lo que puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, pero también puede ser necesario la valoración por rehabilitación o tratamientos complementarios dirigidos por la Unidad del dolor.

    Fijacion

  • La patología malformativa se produce como causa de alteraciones en el desarrollo y formación en la columna desde el nacimiento. En general, se trata de patología que aparece en los niños y que en múltiples ocasiones pueden traducirse en escoliosis y deformaciones graves.

  • Los tumores vertebrales son lesiones relativamente frecuentes principalmente debido al aumento de la supervivencia en pacientes con lesiones tumorales, ya que se ha observado que hasta un tercio de los pacientes con lesiones metastásicas óseas tienen lesiones a nivel vertebral. Es por ello que es importante diferenciar las lesiones tumores vertebrales que se originan de las propias vértebras, cuya frecuencia es relativamente escasa que se encuentra en torno a 2,5-8,5 por cada 100.000 habitantes al año, y diferenciarlo de las lesiones metastásicas producidas por otros tumores que es más frecuente.

  • Tumor vertebral

    Dentro de los tumores primarios podemos diferenciar entre las lesiones benignas cuyo tratamiento depende de las características del tumor y de la sintomatología, y los tumores malignos, cuyo tratamiento suele incluir la cirugía con el objetivo de una resección lo más amplia posible intentando mantener siempre la estabilidad de la columna vertebral, y con ello la utilización de sistemas de fijación con tornillos o de sustitutos de cuerpos intersomáticos, a lo que en la mayoría de los casos habrá que complementar con tratamientos de radioterapia y quimioterapia.

    Las metástasis o tumores secundarios son hasta 40 veces más frecuentes que todos los tumores primarios óseos combinados. Las metástasis más frecuentes son las producidas por el cáncer de mama (30%), seguida por el pulmón (13%), el cáncer renal (12%), cáncer de próstata (7%) y el cáncer tiroideo (5%). El principal síntoma en estos casos consiste en dolor raquídeo o el déficit neurológico por afectación de la raíces. En estos casos, el tratamiento puede ser más variable dependiendo del control del tumor primario y suele incluir otras especialidades como radioterapia y oncología médica.

  • En nuestro hospital la Unidad Multidisciplinar de Neurooncología, en el que participamos activamente y que incluye a los distintos servicios de oncología, radiodiagnóstico o anatomía patológica, realiza una evaluación de cada uno de los casos con el objetivo de obtener el mejor resultado para nuestros pacientes. Además, la Unidad de columna realiza multitud de intervenciones y tiene el mejor equipamiento para poder realizar distintos abordajes que incluyen técnicas mínimamente invasivas, así como abordajes complejos en los casos necesarios.