Cáncer de mama

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El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente de la mujer Una de cada ocho–diez mujeres lo padecerán a lo largo de su vida. El cáncer de mama en el hombre es muy infrecuente (1 de cada 100).

  • A pesar del aumento de su incidencia, la mortalidad está en un claro descenso. Esta disminución de la mortalidad es gracias a que conocemos mejor la forma de diagnosticarlo precozmente, al conocimiento de su biología y a la mejora e individualización de los tratamientos.
  • El cáncer de mama se produce cuando las células que recubren los conductos mamarios y los lobulillos comienzan a crecer de manera anormal. Si las células malignas proliferan en los lobulillos, se denomina "cáncer de mama lobulillar" y si lo hacen en los conductos, se llama "cáncer de mama ductal".
  • Es importante conocer que, si las células cancerosas no salen de los lobulillos o de los conductos, se tratará de un tumor no invasivo o "in situ" sin capacidad de extenderse a otros órganos. Mientras que, si ha comenzado a crecer y a propagarse fuera de las paredes de los de conductos o lobulillos, se tratará de un tumor infiltrante o "invasivo", con capacidad de extenderse fuera de la mama.

  • Cánceres no infiltrantes o carcinoma “in situ” de mama

    Son los cánceres en que las células malignas permanecen dentro de los conductos y lobulillos de la mama y no atraviesan la membrana basal (membrana que recubre los conductos y alvéolos de la mama).  Puede ser "ductal" o "lobulillar”, dependiendo de que se origina en las células de los conductos de la mama o en los lóbulos.

    El carcinoma ductal "in situ" (CDIS) aparece en los conductos de la mama. En la mayoría de las veces la mujer no tiene síntomas y se sospecha por la presencia de microcalcificaciones en la mamografía, por una masa palpable o secreción sanguinolenta por el pezón. Aunque hay varios tipos de carcinoma ductal "in situ", al tratarse de una lesión no invasiva, su pronóstico es excelente con un tratamiento adecuado.

    El carcinoma lobulillar "in situ"(CLIS): se origina en los lobulillos. Su diagnóstico suele ser casual, en ocasiones puede ser bilateral y es menos frecuente que el carcinoma ductal "in situ". A pesar de su nombre “carcinoma” no se considera un cáncer, si no una lesión de riesgo, que requiere de un seguimiento estricto y periódico de la paciente.

     

    Carcinoma infiltrante de mama

    Cuando las células malignas atraviesan la membrana basal e invaden el tejido mamario que rodea a los conductos y lobulillos de la mama, hablamos de cáncer de mama infiltrante que puede ser "ductal" o "lobulillar, dependiendo de su origen en la mama.

    El carcinoma ductal infiltrante es el cáncer más frecuente de la mama.

Diagnóstico

  • El cáncer de mama se presenta en la mayoría de las ocasiones casi sin síntomas. En más del 70% de las mujeres el cáncer de mama se detecta en estadio precoz al realizarse una prueba de imagen mamaria como una mamografía o una ecografía.

    Sin embargo, hay algunos síntomas definidos que deben llevarle a consultar con su especialista:

    • La mujer nota un bulto pequeño o una masa en la mama.
    • Cambios en la forma y volumen de la mama.
    • Retracción y eczema (costra) del pezón. Existe una entidad denominada “enfermedad de Paget", variedad de cáncer infiltrante que se caracteriza por la existencia de células malignas en la piel del pezón y se presenta como una lesión eccematosa del pezón.
    • Sangrado o secreción por el pezón
    • El dolor de la mama no suele ser un síntoma de cáncer de mama, pero si aparece debe consultar para determinar si es preciso realizar pruebas diagnósticas adicionales.
    • La inflamación, calor o enrojecimiento de la mama que asemeja una infección o mastitis es también un motivo de consulta puesto que en ocasiones se trata de un tipo de tumor de mama conocido como carcinoma infamatorio.

  • Técnicas de diagnóstico

     

    Existen diversas técnicas de diagnóstico de este tipo de tumor. El diagnóstico inicial se realiza mediante la exploración clínica y la palpación, la mamografía y la ecografía. Los hallazgos de estas pruebas pueden recomendar tomar una muestra de la lesión mediante punción-aspiración con aguja fina y/o biopsia si se requiere un estudio detallado de la lesión. Otras técnicas diagnósticas complementarias son la resonancia magnética que se utiliza tanto para completar y precisar el diagnóstico como para preparar la cirugía y la gammagrafía ósea, el TAC y el PET-TAC que sirven para descartar diseminación a distancia de la enfermedad cuando se diagnostica en estadios avanzados.

  • Palpación mama (prueba)

    El médico inspecciona y palpa con sus manos posibles nódulos o bultos en los senos o en la axila.

     

  • Icono de línea morada de una mamografía dentro de un círculo morado

    Consiste en realizar una radiografía del tejido de las mamas con la que se obtiene una imagen de los senos.

    Esta prueba se realiza con un aparato de rayos X de baja intensidad, por lo que no está aconsejada para mujeres embarazadas ni en jóvenes por la densidad de sus mamas.

  • Icono línea morada de ecografía de mama dentro de un círculo morado

    Se basa en la propiedad de los ultrasonidos de reflejarse sobre los nódulos de la mama.

    Su utilidad reside en que con ella se pueden diferenciar los tumores formados por líquido (quistes) de las masas sólidas. La importancia de detectar esa diferencia es mucha pues los quistes no suelen necesitar tratamiento, mientras que las masas sólidas suelen precisar de una biopsia.

    Además, en mujeres jóvenes con mamas densas es posible que el radiólogo prefiera hacer una ecografía ya que esta prueba presenta mayor sensibilidad en estos casos.

    No diferencia las microcalcificaciones, que son muy importantes en el diagnóstico temprano.

  • Icono de línea morada de un equipamiento para resonancia magnética

    Se trata de una técnica muy sensible tras el diagnóstico de cáncer de mama, que determina su extensión (tamaño) de forma más precisa y es capaz de detectar otros focos sospechosos, por lo que permite una planificación más exacta de la cirugía.

     

    Si bien esta prueba diagnóstica no está indicada en todos los casos.

    La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección en el seguimiento de mujeres con alto riesgo de padecer un cáncer de mama.

  • Icono de línea morada de una punción en una mama, dentro de un círculo morado

    Útil a la hora del estudio de adenopatías (ganglios) sospechosas y en el estudio de determinadas lesiones mamarias. Hay que señalar que una PAAF positiva para células malignas en una lesión de la mama requiere su confirmación diagnóstica mediante biopsia de esta lesión.

  • Icono de línea morada de microscopio con un círculo en el que se ven circulitos

    Permite extraer cilindros de tejido mamario para su análisis en anatomía patológica.

    El tejido biopsiado se estudia por el anatomopatólogo y, en el caso de ser cáncer se valora el tipo, grado histológico y la expresión de receptores del tumor. La expresión de estos receptores se conoce como inmunohistoquímica e informa sobre las características del tumor que condicionan su comportamiento y pronóstico y fundamentalmente su respuesta y necesidad de tratamientos específicos.

    La biopsia de la lesión se realiza con agujas de un calibre que permiten obtener un fragmento de tejido de la lesión guiándonos con pruebas de imagen como la ecografía, la mamografía o la resonancia magnética. El método de imagen que guía la biopsia lo determina el tipo de lesión y principalmente los radiólogos que la realizan.

    Es habitual dejar un clip marcador en el interior de la zona biopsiada que servirá de guía para localizar la lesión de cara a los futuros tratamientos.

    Tras el diagnóstico de un cáncer de mama infiltrante, las pruebas diagnósticas previas y la exploración clínica nos informan del estadio clínico en el que se encuentra el tumor, es decir su tamaño, y si existe diseminación hacia el sistema linfático y los ganglios adyacentes.

    Cuando los tumores presentan un tamaño mayor a 5 cm. y/o existe afectación de la piel o de los ganglios axilares es preciso descartar que las células tumorales hayan alcanzado el sistema circulatorio desde donde puede extenderse hacia otros lugares del organismo, lo que se denomina metástasis. Las metástasis del cáncer de mama pueden afectar a cualquier lugar del organismo, pero preferentemente se localizan en hueso, pulmón e hígado. Las técnicas diagnósticas para valorar si existe afectación en otros órganos del cuerpo son la gammagrafía ósea, el TAC y el PET-TAC.

  • Tratamiento

    Los pilares del tratamiento del cáncer de mama son los tratamientos loco-regionales como la cirugía y la radioterapia y los tratamientos sistémicos que se pueden aplicar vía oral (“pastillas” de hormonoterapia) o vía intravenosa o subcutánea (quimioterapia o inmunoterapia). El conocimiento de la biología del cáncer de mama nos ha enseñado que la combinación adecuada de estos tratamientos permite extirpar la enfermedad y disminuir el riesgo de que vuelva a aparecer, es decir el riesgo de recidiva o recaída.

    La decisión sobre el tratamiento óptimo se toma considerando las características del tumor y los deseos y circunstancias personales de cada paciente. El estadio del tumor depende de su tamaño y la afectación de los ganglios, y de la inmunohistoquímica del tumor, es decir de los receptores que se expresen en las células tumorales. En relación con la paciente se deben considerar sus deseos y preferencias condicionados por su historia familiar y personal, su edad, estado general y factores individuales sociales, laborales, familiares, que puedan determinar la adherencia, toxicidad o contraindicación de algún tratamiento.

  • Iconomorado de un torso de mujer desnuedo con un pecho disminuido respecto al otro

    Tumorectomía. Cirugía conservadora de la mama

    Su objetivo es extirpar solo el tumor y algo de tejido sano alrededor conservando el resto de la mama. Es el tratamiento más aconsejable y válido en el 60-70% de los casos. Es un tratamiento poco agresivo e IGUAL de eficaz que la mastectomía si se combina con radioterapia. Este tipo de cirugía no produce secuelas en la fuerza, la movilidad ni en la estética, salvo en situaciones excepcionales.

     

    Para extirpar el tumor nos guiamos por técnicas radiológicas como la localización de la lesión con un alambre metálico, conocido como arpón, o mediante semillas de localización que son pequeños marcadores colocados en la mama que se detectan durante la cirugía con un aparato especial y se extraen junto al tumor para quitar solo el tejido necesario. La pieza quirúrgica extirpada se remite al servicio de radiología para confirmar que el tumor se ha extraído completo y posteriormente al servicio de anatomía patológica para analizar de nuevo el tipo y tamaño del tumor, su inmunohistoquímica y si los márgenes de resección están microscópicamente libres.

     

    Cuando en una cirugía conservadora de la mama es necesario eliminar una cantidad de tejido mamario que puede alterar la forma de la mama se pueden ofrecer técnicas de reconstrucción parcial como son:

    • Técnicas oncoplásticas: patrones de reducción mamaria que permiten extirpar mayor cantidad de tejido mamario sin alterar la forma de la mama. Cuando se indican estas técnicas se suelen realizar en ambas mamas para simetrizar el resultado.
    • Técnicas de relleno graso/células madre/factores de crecimiento
    • Colgajos loco-regionales: procedimiento en el que se traslada tejido de alguna zona cercana a la cirugía para cubrir el defecto que deja la cirugía.

     

  • icono morado de mastectomía

    Mastectomía. Cirugía radical

    Se extirpa toda la glándula mamaria.

    Según el tamaño, localización, estadio del tumor y deseo de la paciente en muchas ocasiones se puede conservar la piel e incluso el pezón en caso de que en el mismo acto quirúrgico se haya indicado una reconstrucción inmediata. En caso de que no exista ninguna contraindicación oncológica y la paciente lo desee siempre se ofertará una reconstrucción inmediata, es decir en el mismo acto quirúrgico en el que se realiza la mastectomía

    Técnicas de reconstrucción mamaria

    Según el momento de realización de la reconstrucción se distingue entre reconstrucción mamaria inmediata (la que se realiza en el mismo acto quirúrgica tras la extirpación de la mama) y aquellas en las que, por determinadas razones médicas, no se aconseja realizarlo en ese acto y es preferible esperar un tiempo (reconstrucción mamaria diferida).  Siempre que no existan contraindicaciones médicas por el estadio del tumor y estado general de la paciente se ofertará la reconstrucción inmediata.

    Podemos diferenciar tres tipos de métodos reconstructivos dependiendo del material con el que se reconstruye:

    • Autólogo. - Se basa en utilizar los tejidos del paciente (abdomen, muslos, glúteos) que se trasladan a la región de la mama mediante técnicas generalmente microquirúrgicas (microscópicas). Sus ventajas frente a las prótesis es que ofrece un aspecto más natural de la mama, no requieren recambios periódicos, varía de volumen si la paciente engorda o adelgaza y, además, tolera la radioterapia.
    • Mixto. - En el cual utilizamos generalmente un músculo de la espalda (dorsal ancho) que protege la piel de la mastectomía, aportando el volumen y una prótesis de mama.
    • Heterólogo. - Mediante la utilización de prótesis y expansores.

    La técnica reconstructiva ideal depende de la necesidad de tratamientos posteriores y de la paciente y se elige según las recomendaciones del equipo de cirujanos plásticos y el resto de los profesionales de la unidad multidisciplinar.

  • Icono orado de torso con el brazo levantado mostrando axila

    Cirugía axilar

    La afectación de los ganglios regionales es uno de los factores pronósticos más importantes dentro del estudio de extensión del cáncer de mama. Su afectación determina la necesidad de tratamientos complementarios con radioterapia y tratamientos sistémicos. La progresión del cáncer de mama cuando se extiende fuera de esta es inicialmente hacia los ganglios de la axila.

    Cuando diagnosticamos un carcinoma infiltrante de mama antes de decidir el tratamiento inicial se debe realizar una ecografía axilar en todos los casos. Cuando los hallazgos ecográficos muestran algún ganglio anormal o sospechoso se debe realizar una punción de este para un estudio citológico. La afectación de los ganglios axilares en el momento del diagnóstico suele ser indicación de tratamientos médicos con hormonoterapia o quimioterapia antes de la cirugía

    Antiguamente el procedimiento quirúrgico para conocer si la enfermedad había alcanzado la axila era la linfadenectomía axilar, que extirpaba los ganglios de la axila en el mismo acto quirúrgico en el que se intervenía la mama. Este procedimiento no está exento de efectos secundarios como lesiones nerviosas, aparición de edema en el miembro superior del mismo lado y en ocasiones pérdida de la sensibilidad, fuerza y movilidad del brazo.

    Actualmente, sabemos que no es necesario realizar cirugías tan agresivas en la axila en la gran mayoría de las pacientes.

    Biopsia selectiva de ganglio centinela

    Se define como ganglio centinela al primer o los primeros ganglios linfáticos (no siempre es solo uno) donde es más probable que se diseminen las células cancerosas desde el tumor de mama diagnosticado. El análisis de este ganglio permite conocer con una elevada precisión el estado de la axila. Cuando el ganglio centinela es negativo o con muy baja carga de células tumorales, se asume que el resto de los ganglios axilares también serán negativos. Si el GC es positivo, o con alta carga de células tumorales, indica que el cáncer podría encontrarse en más ganglios axilares además de los extirpados y se debe realizar linfadenectomía axilar.

    La detección del ganglio centinela para su extirpación y análisis en anatomía patológica se realiza mediante la inyección alrededor de la areola de una partícula marcada con un elemento radiactivo el día anterior o el mismo día de la intervención. Esta inyección tiene lugar en el servicio de medicina nuclear de nuestro centro. Al cabo de unos minutos y después de un suave masaje sobre los punto de inyección estas moléculas difunden hacia el primer ganglio. El ganglio que ha captado estas moléculas mantiene la radiactividad de forma estable durante unas horas, lo que nos permite localizarlo en el quirófano mediante una sonda que detecta la radiactividad. La radiactividad que desprende que se inyecta es mínima, sin ningún efecto sobre el organismo, y puede ser equivalente a la que desprende una fotocopiadora, un reloj de pulsera o la pantalla de un ordenador.  Los ganglios centinela localizados en el quirófano se extirpan y se envían para su análisis en el servicio de anatomía patológica.      

    ¿Qué ventajas tiene la extirpación del ganglio centinela?

    • La principal ventaja de no extirpar todos los ganglios de la axila evita las secuelas posibles como:
    • La disminución de la movilidad del brazo.
    • La falta de sensibilidad de la piel del antebrazo.
    • La tendencia a la retención de líquidos (linfedema).
    • La reacción excesiva a las infecciones.
    • Esta cirugía axilar menos agresiva en ningún caso afecta a la supervivencia ni al pronóstico de la enfermedad.
    • Linfadenectomía axilar
    • La linfadenectomía axilar es un procedimiento que en la actualidad se realiza en muy pocas ocasiones, particularmente en los tumores diagnosticados en estadio muy avanzados.
  • Icono morado de mujer sentada en butaca con bolsa de quimio encima

    El tratamiento adyuvante consiste en aquel que se aplica tras la intervención quirúrgica para reducir en lo posible el riesgo de recaída en el futuro, mediante la eliminación de células tumorales que pueden quedar ocultas en la mama o en algún órgano (médula ósea o sangre periférica, fundamentalmente) y que no se detecten con las pruebas de imagen convencionales.

    El tratamiento adyuvante puede ser local (radioterapia) o sistémico (hormonoterapia, quimioterapia o fármacos biológicos). La elección del tratamiento adyuvante en cada paciente debe ser individualizada y según el riesgo de recidiva que presente en el futuro según factores propios de la paciente o de su tumor (factores pronósticos).

    Quimioterapia.

    Se basa en la combinación de fármacos llamados citostáticos, ya que actúan provocando la muerte celular. Al afectar a las células del organismo que más rápidamente se dividen, como son las del tumor, también puede afectar células de tejidos sanos (tracto gastrointestinal, folículos pilosos, médula ósea…) Por ello, los efectos secundarios de este tratamiento son, entre otros, vómitos, náuseas, inflamación de mucosas, bajada de defensas, anemia y alopecia (caída del cabello). 

     

  • Icono morado de una jeringa y una pastilla

    Hormonoterapia

    Hay tratamientos derivados hormonales que frenan el crecimiento de las células malignas de algunos tumores de mama, los llamados tumores de tipo luminal, que expresan receptores de estrógenos. Estos tratamientos reducen la producción de estrógenos en el organismo, o bien impiden que estos se unan a sus receptores en las células tumorales (lo que impide el crecimiento del tumor). Los tratamientos hormonales adyuvantes se administran por ello en la mayoría de las pacientes en quienes se ha extirpado un tumor de tipo luminal, por una duración de entre 5 y 10 años.

    Los efectos secundarios de la hormonoterapia en general son escasos. El tamoxifeno puede incrementar ligeramente la incidencia de toxicidades en el endometrio (cáncer, engrosamiento, pólipos) y los fenómenos tromboembólicos, y los inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano), fundamentalmente pueden producir descalcificación del hueso y dolores articulares

     

  • Radioterapia
    • Radioterapia

    El tratamiento con radioterapia es un tratamiento con radiaciones ionizantes.  La radioterapia cumple una función importante en el tratamiento de todos los estadios del cáncer de mama y su función es prevenir el riesgo de que la enfermedad reaparezca localmente, por lo cual en algunas pacientes con un riesgo muy bajo de dicha recidiva no va a estar indicada. Es necesaria prácticamente siempre cuando se realiza una cirugía conservadora y en algunos casos en los que realice una mastectomía. La radioterapia también se administra cuando la enfermedad se ha extendido a los ganglios axilares o  a otras partes del cuerpo para eliminar la enfermedad en estas localizaciones.

    Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel de la zona tratada. La reacción de la piel consiste en un enrojecimiento leve a moderado con picazón, ardor, molestia y en ocasiones descamación (dermitis).

     

    • Irradiación local de la mama

    En los últimos 2 años se ha implementado una nueva técnica de irradiación parcial de la mama, APBI (Accelerate Partial Breast Irradiation). Las pacientes subsidiarias de esta técnica de tratamiento se intervienen en el quirófano junto al servicio de Radioterapia. Este procedimiento permite completar el tratamiento quirúrgico y adyuvante con radioterapia en 2 semanas en total, frente a las cuatro o seis semanas necesarias para realizar un tratamiento radioterápico estándar y aporta los mismos resultados en supervivencia.

  • Se llama tratamiento neoadyuvante al tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia o fármacos biológicos) que se administra antes de la cirugía del tumor. Las ventajas del tratamiento neoadyuvante es que permite que la mayoría de los tumores reduzcan su tamaño, haciendo que la cirugía posterior sea menos agresiva (evitar mastectomías o linfadenectomías axilares), permite también valorar la eficacia de los tratamientos que se administran en cada caso (mediante la evaluación de la respuesta del tumor), y permite descubrir qué pacientes tienen mayor o menor riesgo de recaída tras la cirugía en base a la eficacia que haya tenido el tratamiento neoadyuvante sobre el tumor. Actualmente en la mayor parte de las pacientes que presentan tumores mayores de 2 cm o afectación de los ganglios axilares se indica un tratamiento neoadyuvante, siempre que exige una coordinación estrecha entre los distintos especialistas implicados en el tratamiento del cáncer de mama.

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    Rehabilitación

    Nuestro hospital dispone de una La Unidad de Rehabilitación en cáncer de mama.

    El objetivo principal de la Rehabilitación es minimizar el impacto que la enfermedad y sus tratamientos pueden producir a nivel regional, como el dolor, limitación de movilidad o linfedema.

    Va dirigido a aquellas pacientes que han sido intervenidas de cáncer de mama, se les ha realizado una resección de ganglios axilares, en algunos tipos de reconstrucción mamaria o aquéllas que van a recibir ciertos tipos de quimioterapia y radioterapia.

    El protocolo de Rehabilitación se instaura en el postoperatorio inmediato, de forma preventiva, en todas aquellas pacientes que tienen riesgo de desarrollar morbilidad (Síntomas que pueden aparecer debido a los tratamientos) 

    Según estudios realizados para evaluar los resultados de esta terapia, podemos afirmar que el programa de rehabilitación temprana realizado en nuestro Hospital ha sido efectivo en la prevención y el tratamiento de estos trastornos regionales.

     

    Resultados informados por el paciente

    Nuestra enfermera gestora de casos se encarga de recoger mediante cuestionarios específicos las experiencias personales de las pacientes, las percepciones del paciente acerca de su estado de salud, sus síntomas, su nivel de autonomía o de capacidades, su bienestar o la calidad de vida relacionadas con los tratamientos administrados para mejorar la atención sanitaria desde la perspectiva de la paciente.